肺泡癌影像诊断

在我国，细支气管肺泡癌（BAC）的发病率较高，占肺癌的20%。男性为多，发病高峰在40~60岁。50%以上为肺外周无症状孤立结节，少数可呈大叶性实变。发源于细支气管肺泡的Clara细胞，Ⅱ型上皮细胞及其化生的粘液细胞。1999年WHO将肺泡癌归类到腺癌，但其组织学类型、病理学特征、临床表现、生物学行为及预后都与腺癌不同。伏壁式生长(lepidic)特征：◦肿瘤细胞沿肺泡壁生长，肺结构无破坏，肿瘤分泌的粘液充满肺泡，常可见支气管充气征和空泡征。①孤立结节型：大多在肺的外周部，胸膜下，大小不一，多呈分叶状，伴有胸膜凹陷征，密度不均匀。②多发结节型：细小结节，中下肺野为主，结节大小相似，少数不等或有个别较大结节即母结节。③弥漫型：呈一个或多个叶、段的实变，常合并多叶段的小斑片影或腺泡样结节，并常可见支气管气相和空泡征。①肺泡细胞型：癌细胞分化好，沿肺泡壁生长，不侵及间质。②乳头状型：仍保持肺结构，特点是形成许多大小稍不等的乳头伸入肺泡内。③粘液细胞型：肺泡壁上附着癌细胞为高柱状黏液细胞，也可只有少数癌细胞散布于肺泡壁，肺泡腔内充满黏液。④混合型：以上三型的混合。BAC起源于细支气管和肺泡上皮，是一种异源性肿瘤，电镜下可见其有四种来源类型：①大多数病例起源于终未细支气管纤毛上皮的Clara细胞，ciliatedcell,甚至stemcell；②少数来自于Ⅱ型肺泡上皮细胞；③细支气管化生的粘液上皮细胞mucus-secretinggobletcell；④混合型：上述各型细胞混合存在。孤立型BAC：无自觉症状，少数可有一般呼吸道症状，个别有血丝痰。弥漫型BAC：症状较重，主要有咳嗽、咯痰（白色粘液痰）还可有血痰、胸闷、气短、胸疼、消瘦、杵状指等。但以上症状均无特异性。⒈孤立型BAC2.多发结节型BAC3.弥漫型BAC除一般肺癌的CT征象外，其特点：◦病变位于肺野外周或胸膜下；◦形态不规则可呈星状或斑片状；◦空泡征出现率高，＞50％；◦细支气管充气征发生率＞30％；◦蜂窝征：病变呈现细网格状改变；◦磨玻璃征；◦胸膜凹陷征＞80％；多个小泡聚集成蜂窝状，呈网格样。整个或部分瘤结节呈密度较淡或模糊状，不掩盖血管纹理。首先是周围型肺癌的诊断，大多具备一个周围型肺癌的CT特征。相当一部分的肺泡癌只能作出周围型肺癌的诊断。其次是进一步的分型，见到一些较为特征性的CT征像，提示肺泡癌的机会增加。结合上述一般和特征的表现可提示BAC的诊断。右肺上叶舌段多个结节内可见透亮区大部分为黏液细胞，有两种情况：一个肺段，一个肺叶或数叶。无数小结节或小斑片影，弥漫分布于两肺。左下野大片实变，内有蜂窝状低密度影，右肺中叶实变。大叶性肺炎支气管充气征枯枝征但肺泡癌也可出现像大叶性肺炎那样的支气管充气征!癌组织在细支气管和肺泡表面生长而充填管腔、癌浸润的支气管腔常无闭塞，形成“支气管枯树枝征”。增强后可见均匀一致的低密度区内树枝状血管影。表现类型多样；典型叶段分布的多发结节、有血管造影征和支气管充气征的单/多叶段实变、蜂房状浅淡密度等较有特征性，可提示诊断。孤立型(S-BAC)鉴别诊断1.结核性或炎症性病变TB结核球BACBAC与TB炎性假瘤炎性假瘤“尖角征、脓腔”BAC左上肺球形肺炎57/F因发热10天CT检查发现左上肺结节抗炎治疗后2.其它类型腺癌常不易区分，因为BAC本身也是一种腺癌，两者有更多的共同之处，诊断程序上，可先作出肺癌诊断，然后再进一步诊断BAC的可能性。腺癌腺癌73/M咳嗽痰血5个月腺癌与BAC混合亚型乳头状腺癌3.肺泡腺瘤罕见，其伏壁生长方式和影像表现与孤立型BAC一致，背景肺支架结构较整，但却是良性病变，诊断尚有困难。4．与能产生磨玻璃样改变的病变鉴别：局限性肺部感染、嗜酸细胞增多症，咯血进入肺内，以及肺转移l等。肺部感染：境界较模糊，无分叶改变。咯血患者肺内磨玻璃影不定形，无分叶，无其他肺癌征象。嗜酸细胞增多症CT表现与局灶性感染相似；血中嗜酸性白细胞增多有助于诊断。50/M咳嗽一周。抗炎治疗后炎性GGO炎性结节首次CTGGO结节；随访:2月后病灶吸收随访CT：4月后病灶无变化局灶性纤维化CT:边界不清的GGO结节左上肺FGGO，随访3年渐增大。BAC左下肺BAC半年随访增大GGOBAC约为(813±375)d。良性结节为小于1个月或大于16个月。1.大叶性肺炎：空气支气管征：呈“青树枝样”，DBAC则呈“枯树枝样”。不伴蜂窝征与磨玻璃征。2.结核性肺炎：典型的空气支气管造影征。常伴有多形性结核病灶。3.淋巴瘤样肉芽肿：可有支气管充气征：应与D-BAC鉴别。病变常呈团块状，密度较均匀一致，境界清楚。不伴蜂窝征与磨玻璃征。4.淋巴瘤：支气管充气征多为支气管树的主干充气，支气管边缘较光滑，无枯树样改变。不伴蜂房征与磨玻璃征。5.肺不张：体积缩小显著，叶间裂有明显移位，并呈凹孤状。DBAC的实变体积缩小较轻，叶间裂呈局限性和波浪状外凸。6.粟粒性肺结核：弥漫分布的小结节，密度、大小、分布均匀；边缘较模糊，呈间质分布。DBAC的小结节常大小不均，边缘较清晰，分布以中下肺野为著。抗炎治疗后炎症型BAC，治疗效果差BAC（实变型）炎症型BACBAC（实变型）机化性肺炎典型BAC类圆形充气支气管征胸膜下胸膜牵拉空泡征边界清楚不典型BAC形态不规则边缘模糊