第三十二章 胆道疾病病人的护理

LOGO第二十三章胆道疾病病人的护理王莉安徽中医药大学学院第一附属医院第一节解剖生理概要第二节胆道疾病的特殊检查及护理第三节胆石症第四节胆道感染第五节胆道蛔虫病（自学）第六节胆道肿瘤（自学）课程安排1．肝内胆管2．肝外胆道⑴肝管和肝总管⑵胆囊⑶胆囊管⑷胆总管第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要十二指肠大乳头十二指肠小乳头十二指肠大乳头Oddi氏括约肌第一节解剖生理概要第一节解剖生理概要胆囊、胆管的生理功能⑴胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存、排出胆汁和分泌的作用。⑵胆管：胆总管口oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。胆汁的生理功能乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。1．超声检查最常用⑴诊断胆道结石⑵鉴别黄疸原因⑶诊断其他胆道疾病⑷手术中B型超声检查2．X线检查3．核素显像扫描4．手术中和手术后胆道镜检查第二节胆道疾病的特殊检查及护理B超B超检查的注意事项空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。2．X线检查⑴腹部平片⑵经皮肝穿刺胆管造影⑶内镜逆行胰胆管造影⑷手术中和手术后胆管造影⑸电子计算机X线断层扫描（CT）⑹口服法胆囊造影⑺静脉法胆道造影PTCERCP第二节胆道疾病的特殊检查及护理经皮肝穿刺胆道造影(PTC)注意事项术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。检查前3天全身应用抗菌素。术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。检查后观察生命体征、腹部体征并做好引流护理ERCP目的诊断胆道及胰腺疾病取活体组织收集十二指肠液、胆汁和胰液作理化及细胞学检查取除胆道结石ERCP护理病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨菪碱20mg。造影后2小时方可进食。注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。遵医嘱给予抗菌素。病例分析患者，女，53岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，既往有胆石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、急性病容、体温39.2℃，心率120次/分、血压80/60mmHg、口唇干燥、四肢湿冷、皮肤巩膜黄染。心肺（–）、右上腹压痛（+）、反跳痛（+）、肌紧张（+）、Muphy征（+）、肠鸣音减弱、WBC:22×109/L，中性粒细胞88%。分析病例，回答以下问题：①该患者目前可能的医疗诊断？②还要做哪些辅助检查？治疗原则是什么？③提出护理诊断及护理要点胆石病和胆道感染胆囊结石和胆囊炎胆管结石和急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎胆道疾病护理概述胆石病和胆道感染是我国常见病、多发病。结石发生在胆囊和胆管，可引起胆道梗阻和胆汁淤积，还可刺激和损伤胆道粘膜，继发胆囊炎、胆管炎。胆石病和胆道感染互为因果。感染结石梗阻胆石病和胆道感染结石形成的原因胆道感染代谢异常致石基因胆石分类胆固醇结石：占结石总数的50%，80%发生在胆囊内，胆固醇为主要成分胆色素结石：占结石总数的37%，75%发生在胆管内，胆色素为主要成分混和性结石：占结石总数的6%，60%发生在胆囊内，主要由胆红素、胆固醇、钙盐混合而成胆石类型胆囊结石为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石或混和性结石，常与胆囊炎并存。女性常见，男女之比为1:3。胆囊炎指发生在胆囊的细菌性和（或化学性炎症）；分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎；约95%的急性胆囊炎病人合并胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎，否则，称为非结石性胆囊炎。一、胆囊结石和胆囊炎病因脂类代谢异常1、胆囊结石胆囊收缩功能减低胆囊细菌感染胆囊管梗阻2、急性胆囊炎致病菌入侵创伤、化学性刺激病理胆囊积液、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔一、胆囊结石和胆囊炎--病因病理胆囊结石1.消化道症状进油腻食物后出现;右上腹饱胀不适等;2.胆绞痛结石移位嵌顿胆囊颈所致进油腻食物、饱餐或体位改变后诱发右上腹阵发性绞痛，右肩背部放射，伴恶心呕吐3.体征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征阳性一、胆囊结石和胆囊炎--临床表现胆囊炎1.急性胆囊炎腹痛：右上腹阵发性绞痛消化道症状：腹痛伴有恶心、呕吐发热：低热，若因胆囊积脓、坏死穿孔，可引起寒战高热黄疸：10%-25%可表现为轻度黄疸体征：右上腹腹膜刺激征、Murphy征阳性2.慢性胆囊炎表现不典型，胆绞痛病史，右上腹隐痛，伴消化道症状，查体可有右上腹胆囊区轻压痛。一、胆囊结石和胆囊炎--临床表现墨菲征阳性：检查者将左手放于病人的右肋部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝下移，若因拇指触及肿大胆囊发生疼痛而突然屏气。实验室检查影像学检查一、胆囊结石和胆囊炎—辅助检查手术治疗胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术）经腹切口胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。非手术治疗禁食、胃肠减压补液、记录出入量控制感染解痉止痛中药溶石疗法一、胆囊结石和胆囊炎--治疗腹腔镜胆囊切除术腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。腹腔镜胆囊切除术的禁忌证1.疑有胆囊癌变者2.合并原发性胆管结石及胆管狭窄者3.腹腔内严重感染及腹膜炎4.疑有腹腔广泛粘连者5.合并妊娠者6.有出血倾向或凝血功能障碍者7.有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。胆囊切除时，有下列情况行胆总管探查1、有黄疸病史2、术前检查发现胆总管扩张3、术中发现胆总管内有结石、术中发现胆总管扩张或管壁增厚4、胆总管抽出脓性液体5、合并有慢性复发性胰腺炎胆管结石指发生在肝内和肝外胆管的结石。胆管炎是发生在肝内和肝外胆管的急性化脓性炎症，多数胆管炎为胆管结石继发感染所致。二、胆管结石和急性胆管炎依据病因分类原发性胆管结石胆管内形成的结石继发性胆管结石胆囊结石排至胆总管者依据结石所在部位分类肝外胆管结石肝内胆管结石二、胆管结石和急性胆管炎二、胆管结石和急性胆管炎--病理胆管结石梗阻近端胆管扩张胆汁淤积充血水肿化脓缺血坏死穿孔肝外胆管结石胆管梗阻继发性感染肝细胞损害胆源性胰腺炎肝内胆管结石多合并有肝外胆管结石肝内胆管狭窄胆管炎或肝胆管癌当结石阻塞胆管继发感染时，可引起急性胆管炎，出现以下症状：Charcot三联征1.腹痛2.寒战高热3.黄疸消化道症状：伴有恶心、呕吐腹部体征：剑突下、右上腹深压痛并发症：肝源性肝脓肿、胆汁性肝硬化、门静脉高压甚至肝胆管癌二、胆管结石和急性胆管炎--临床表现实验室检查结石梗阻时，可有血清胆红素、尿胆红素升高；结石继发急性胆管炎时，可出现WBC、N%增高。B超：首选的检查方法PTC、ERCP检查：可显示结石的部位、数量、大小及胆管梗阻的部位和程度等。二、胆管结石和急性胆管炎--辅助检查手术治疗：取石、解除梗阻、引流胆总管探查、切开取石、T管引流胆总管空肠Rouxen-Y吻合术Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法二、胆管结石和急性胆管炎--处理原则胆总管切开取石加T形管引流术三、急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC与急性胆管炎是同一疾病的不同阶段，是胆道梗阻未能解除、急性胆囊炎未能控制，病情进一步发展的结果，亦称急性重症型胆管炎（ASCT）。是肝内外胆管结石最凶险的并发症病因和病理病因1.胆道梗阻胆道结石—常见原因2.细菌感染病理基本病理改变—胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染临床表现Charcot三联征--腹痛、寒战高热、黄疸休克神经系统症状--精神淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷，合并休克时表现为躁动谵妄。体征：腹部压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变休克表现Reynold五联征辅助检查实验室检查：血常规：WBC＞20×109/L，中性粒细胞比例明显升高，可出现中毒颗粒；血小板计数降低；凝血酶原时间延长。影像学检查：B超、PTC、ERCP检查等。治疗原则手术治疗紧急手术，迅速解除胆道梗阻并置管引流，有效减压非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备禁食、胃肠减压、解痉止痛置管引流抗休克、抗感染对症治疗术前评估健康史身体状况心理社会支持状况术后评估手术情况身体状况心理和认知状况四、胆道疾病--护理评估疼痛与胆道结石，胆道梗阻所致胆汁流出不畅及oddi括约肌痉挛、胆道感染有关。体温过高与胆道感染，炎症反应有关。体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压及感染性休克有关。营养失调低于机体需要量与发热、恶心、呕吐、食欲不振、感染，手术、创伤等有关。焦虑/恐惧与疾病反复发作，担心预后有关。潜在并发症胆道出血、胆瘘、感染知识缺乏四、胆道疾病—护理诊断1.减轻或控制疼痛⑴卧床休息⑵禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛⑶对诊断明确的剧烈疼痛病人，可遵医嘱通过口服、注射等方式予以消炎、利胆、解痉或止痛药2.降低体温⑴降温⑵控制感染四、胆道疾病—护理措施3.维持体液平衡⑴加强观察⑵补液扩容⑶纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱4.营养支持⑴对梗阻未解除的禁食病人：肠外营养⑵对梗阻已解除、进食不足者，指导和鼓励病人进食四、胆道疾病—护理措施5.并发症的预防和护理⑴出血的护理①卧床休息②改善和纠正凝血功能③加强观察引流量四、胆道疾病—护理措施5.并发症的预防和护理⑵胆瘘的预防和护理①加强观察:引流及腹部体征②妥善固定③保持引流管通畅④观察T引流管情况：正常成人每日分泌胆汁量约800—1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。术后24小时引流量约为300—500ml，恢复饮食后每日可有600—700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右四、胆道疾病—护理措施5.并发症的预防和护理⑶感染的预防和护理①体位②加强皮肤护理③加强引流管的护理④保持引流通畅四、胆道疾病—护理措施1）术前护理心理护理脐部护理：LC在脐部穿刺，应充分清洁脐部2）术后护理卧位与活动：全麻，术后去枕平卧、头偏向一侧给氧：2-3L/min,持续6h监测生命体征：心电监护观察并发症疼痛护理：疼痛较轻，明显者可用止痛药饮食：创伤小，鼓励早进食腹腔镜胆囊切除病人的护理T形管引流的护理目的：引流胆汁和减压引流残余结石支撑胆道经T管溶石或造影T形管引流护理措施：妥善固定：防治脱出有效引流、保持通畅：鼓励病人下床活动，引流袋低于腹部切口高度；平卧时不得高于腋中线；避免受压、折叠、扭曲，经常挤压。预防感染：严格无菌操作，每日更换引流袋观察记录①胆汁引流液颜色、质、量②黄疸消退情况，加重应怀疑胆汁引流不畅③观察大小便颜色，了解胆汁是否回流入十二指肠④如有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎拔管的护理：①术后放置10-14d，体温正常，黄疸消失，胆汁减少至200-300ml，试行夹管②夹管期间观察病情：发热、腹痛、黄疸等③T管造影证实通畅无结石残留再次引流24h，无不适拔管T形管引流的护理健康教育1.饮食指导：低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，忌油腻食物及饱餐。肥胖者应适当减肥等。2.非手术治疗的病人应遵医嘱按时服药、定期复查。有病情变化时随诊。3.带T管出院的病人应做好卫生宣教。掌握：胆道疾病的术前术后护理及T管的护理熟悉：1.胆道系统的特殊检查及护理2.急性胆囊炎、胆石症临床表现及处理原则3.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现及处理原则本章重点Charcot三联征是指、和。T管拔管的时间是（）A7天B10天C12天D14天Reynolds五联征：患者，女，53岁，半夜出现右上腹持续性剧痛，向右肩放射，寒战、高热、呕吐。急诊入院，即往有胆石症病史，发病前曾进油腻食物。体检：意识模糊、急性病容、体