肺栓塞护理.查房详细讲解

一例骨盆骨折患者合并肺栓塞的护理个案护理查房基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症栓子多为静脉血栓，其余为少见的肿瘤细胞、脂肪滴、羊水、气泡等肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)若PE由来自深静脉或右心房的血栓阻塞肺动脉或其分支所引起，占PE大多数，是最常见类型,即通常PTE即指PE静脉血栓形成的条件•血流淤滞•静脉血管壁损伤•高凝状态发生PE危险因素：高龄恶性肿瘤中心静脉插管血栓性静脉炎制动血液高黏状态静脉曲张妊娠和服用避孕药慢性心力衰竭外科手术长期卧床心房纤颤骨折和创伤肥胖心肺脑血管疾病吸烟肾病综合症长途旅行血栓形成的危险度分层危险度类别低危中危高危普通外科手术年龄40岁年龄40岁年龄60岁手术时间30min30min60min无危险因素无其他危险因素存在其他危险因素矫外、创伤手术小创伤下肢石膏固定髋、膝手术，髋骨骨折，多处创伤内科情况妊娠心衰、中风、肿瘤长期卧床发生率（%）远端DVT210-4040-80近端DVT0.46-810-15症状性PE0.21-25-10致死性PE0.0020.1-0.81-5肺栓塞的病理生理--血流动力学改变肺血管床减少血管阻力增加肺动脉高压急性右心衰心输出量下降心率加快血压下降肺栓塞的病理生理--呼吸影响DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通气受限表面活性物质减少通气/血流比值失调严重低氧血症肺栓塞的病理生理--神经体液介质生物活性物质释放TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等神经受体血管、气道受体刺激呼吸困难加重心率加快等肺动脉高压加重血管通透性增加肺动脉栓塞的临床表现症状发生率（%）体征发生率（%）呼吸困难73-90呼吸急促（≥20bpm）70胸痛心动过速（≥100bpm)30-40胸膜炎性胸痛40-70紫绀11-16心绞痛性胸痛4-12低热43咳嗽20-37颈静脉充盈或搏动12晕厥11-20肺部咯血11-30哮鸣音5心悸10-18细湿啰音18-21烦躁不安、惊恐55胸腔积液24-30下肢肿胀28肺动脉瓣区第二心音亢进23下肢疼痛26大汗11临床明显的深静脉血栓形成11Homans症4右心室抬举4胸膜摩擦音3第三心音3下肢深静脉血栓分类根据栓塞血管部位划分：1.周围型2.中心型3.混合型肺栓塞的临床分型急性肺栓塞大面积PE临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上非大面积PE未出现休克和低血压的PE慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）肺动脉栓塞的实验室及影像学检查一般检查：血常规、心肌酶等动脉血气分析心电图胸部X线检查超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像增强CT扫描磁共振成像肺动脉造影一般处理呼吸及循环支持溶栓治疗抗凝治疗介入治疗/静脉滤器外科手术血栓清除术肺动脉栓塞治疗原则肺动脉栓塞的预防重在预防机械预防措施药物预防分级压迫长筒袜间歇性充气压迫下腔静脉滤器肝素/低分子肝素华法令安卓病例资料患者，女性，74岁,退休工人因“骨盆骨折十一天，伴心前区不适一天余”于2014-01-01收治入CCU病房入院查体：T36.5℃P76次/分R18次/分BP102/78mmHg既往史高血压史八年，血压最高160/100mmHg糖尿病史二十五年，现口服降血糖药物一年前因急性心肌梗死予我科行CAG+PCI术一周前在我院骨科行骨盆外固定术入院诊断肺栓塞右下肢深静脉血栓冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死PCI术后高血压2级（极高危）2型糖尿病骨盆骨折外固定术后实验室检查心电图:SⅠQⅢTⅢRBBB实验室检查血气分析实验室检查肺动脉CTA：两侧肺动脉主干及其分支肺栓塞左肺左肺分支右肺正常治疗经过入院当天（1月1日）行尿激酶50万单位静脉溶栓治疗入院第2d（1月2日）行下肢静脉造影：右侧股静脉、左侧胫静脉见血栓影，在右肾静脉下1cm处植入COOK下腔静脉滤器D-二聚体变化趋势图051015201-21-91-161-231-30检查时间检查结果D-二聚体病例资料01月06日：由CCU转入普通病房，继续给予抗凝抗血小板治疗02月13日：去除骨盆外固定器02月17日：出院1、改变饮食习惯困难2、活动受限1、感染2、有压疮的危险严密观察是早期发现问题的唯一途径护理问题2014-01-012014-01-022014-01-062014-01-141、懊丧2、自理缺陷3、舒适的改变4、支具固定后自我护理知识缺乏1、重要脏器缺氧性损伤2、躯体移动障碍3、出血的危险4、溶栓和介入手术知识缺乏5、潜在并发症：电解质紊乱导致的心律失常2014-02-13健康指导护理重点病情观察专科护理用药护理基础护理出院指导•溶栓护理•介入围手术期护理•心电图观察•血指标监测•溶栓药物•抗凝、抗血小板药物•血管活性药物•降糖药物•卧床休息•合理用氧•体位与活动•心理护理•皮肤护理•活动指导•饮食指导•用药指导•随访•心电监护、SPO2•重视患者主诉•双下肢观察预防护理尽量避免下肢穿刺/输液尽量避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免在同一静脉进行多次穿刺穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道尽量减少扎止血带的时间使用静脉留置针深静脉血栓重在预防提高认识预防为主细节决定成败肺栓塞护理要点（介入手术前后）术前护理健康指导*心理护理*知识宣教*一般护理术后护理并发症的观察与护理*用药指导*活动指导*伤口护理*体位护理*生命体征观察*生活护理*出血*意识改变*再栓塞溶栓护理软毛刷刷牙禁止活动，患肢提高制动，防止栓子脱落注意出血倾向观察全身新老穿刺点并给予加压包扎或延长按压时间用药后密切观察双下肢肤色、温度、感觉等，测量周径记录对照监测凝血指标双下肢护理要点每日定位定时用皮尺测量和比较双下肢周径，记录周长，并观察双下肢肤色、温度、肿胀度、及感觉、足背动脉搏动情况提高患肢20～30°，注意患肢保暖护理查房安排被动运动缺乏临床特异性表现扎实理论，加强早期识别和预防DVT-PE意识3+1护理体会全方位同质化护理健康指导讨论1、该患者在骨盆外固定器情况下如何正确指导其活动？2、该患者骨盆骨折后，护士如何提高风险评估意识?能进行哪些早期护理干预？感谢各位同仁莅临指导！谢谢！放映结束感谢各位观看！让我们共同进步