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儿童感觉统合能力测试量表作者:dingtianbao来源:日照孤独症康复中心姓名:性别:出生日期:测试日期:编号:亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展,与大脑和身体运动神经系统的发展有关,要提高学习成绩与效率,必需先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们设计了下面问卷,请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。填写方法:根据儿童的情况在“从不【5】”、“很少【4】”、“有时候【3】”、“常常【2】”、“总是如此【1】”画圈。题中所说的情况只要有一项符合就算。儿童主要的问题或困难:(一)、从不很少有时常常总是1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕543212.喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累543213.虽看到了仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙543214.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常常忘了另一边543215.手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重543216.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高543217.爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻543218.不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效543219.喜欢惹人、捣蛋、恶作剧5432110.经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言5432111.表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪只手5432112.分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反5432113.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢5432114.组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境54321(二)、15.对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕5432116.害怕到新场合,常常不久便要求离开5432117.偏食、挑食,不吃青菜或软皮5432118.害羞、不安、喜欢孤独,不爱和别人玩5432119.容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境喜欢被搂抱5432120.看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头5432121.严重怕黑,不喜欢在空屋,到处要人陪5432122.早上懒床,晚上睡不着,上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家5432123.容易生小病,并生病后不想上学,常常没有原因拒绝上学5432124.常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲5432125.换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题5432126.独占性强,别人碰他的东西,常会无缘无故发脾气5432127.不喜欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦5432128.过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他54321从不很少有时常常总是29.怕玩沙土、水,有洁癖倾向5432130.不喜欢直接视觉接触,常必须用手来表达其需要5432131.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈5432132.听而不见,过分安静,表情冷漠又无故嬉笑5432133.过度安静或坚持奇怪玩法5432134.喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西5432135.内向、软弱,爱哭又常会触摸生殖器官54321(三)、36.穿脱衣裤、纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙5432137.顽固、偏执、不合群,孤僻5432138.吃饭时常掉饭粒,口水控制不住5432139.语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢54321懒惰、行动慢,作事没有效率5432141.不喜欢翻跟斗、打滚、爬高5432142.上幼儿园,仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股5432143.上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子,不会拿笔、攀高或荡秋千5432144.对小伤特别敏感,依赖他人过度照料5432145.不善于玩积木、组合东西、排队、投球5432146.怕爬高,拒走平衡木5432147.到新的陌生环境很容易迷失方向54321(四)48.看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难5432149.阅读常跳字,抄写常漏行,写字笔划常颠倒5432150.不专心,坐不住,上课常左右看5432151.用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢而常超出格子外5432152.看书容易眼酸,特别害怕数学5432153.认字能力虽好,却不知其意义,而且无法组成较常的语句5432154.混淆背景中的特殊圆形,不易看出或认出5432155.对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折54321(五)、56.对使用工具能力差,对劳作或家事均做不好5432157.自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难5432158.对事情的反应过强,无法控制情绪,容易消极54321评定结果:原始分标准分1.前庭失衡2.触觉过分防御3.本体感失调4.学习能力发展不足5.大年龄的特殊问题感觉统合综合评定:属感觉统合度失调
本文标题:儿童感觉统合能力测试量表
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