基本公共卫生服务慢性病患者管理规范

基本公共卫生服务慢性病患者管理规范温宁主治医师2014年07月内容提纲一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题慢性病患者健康管理组织机构及其职责一、慢性病患者健康管理服务规范组织机构与职责卫生行政部门疾病预防控制机构综合医院基层卫生服务机构其他机构组织机构与职责卫生行政部门1.负责承担辖区内慢性病的治疗、预防控制和综合干预等工作的领导、组织和协调2.积极开展多部门、跨区域或跨部门之间的合作、交流与协调3.将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容4.评价和发布辖区慢性病防治的工作计划和技术方案组织机构及其职责疾病预防控制机构（1）组织制订本辖区社区慢性病防治工作计划和技术方案（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训（3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织社区慢性病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核和评估（4）及时收集、整理、分析本地慢性病防治工作实施情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据组织机构及其职责综合医院（1）加强医疗机构机会性筛查发现患者的职能，为确诊的患者制定个体化的治疗方案（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的急症或疑难重症的慢性病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员提供技术指导与培训（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡镇卫生院）协调开展工作组织机构及其职责健康教育部门（1）提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导（2）探索社区慢性病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料（3）组织开展慢性病健康教育、健康促进活动组织机构及其职责基层卫生服务机构（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本地慢性病防治的实施方案（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制慢性病危险因素的知识和技能（3）通过机会性筛查、重点人群筛查、建立居民健康档案等方式检出社区慢性病患者（4）建立慢性病患者管理信息库，对患者进行分级和危险分层，同时对病情和管理效果进行评估组织机构及其职责基层卫生服务机构（5）对慢性病患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方（6）督促慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情和药物副作用，发现异常及时督促患者到医院治疗（7）早期发现患者的危急和疑难情况，并及时转诊到上级医院进行救治（8）对社区慢性病防治工作进行质量控制和效果评价内容提纲一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题参考技术资料《中国高血压防治指南》2009年基层版国家基本公共卫生服务规范（2011年版）1、对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者2、筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图2、筛查其他发现渠道：机会性筛查：社区血压测量点体检及健康建档：各类从业人员体检、单位体检、建立人群健康档案时的血压测量从医疗机构收集既往已确诊的患者信息医保中心收集高血压患者治疗、住院信息各类调查：如慢病危险因素监测3、随访对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访：（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在需进行紧急转诊；（2）询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）；（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；（5）了解患者服药情况。危急情况1.收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧3.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常4.存在不能处理的其他疾病时1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预3、随访高血压随访流程图4、分类干预血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下一次随访4、分类干预第一次出现血压控制不满意、或有药物不良反应考察服药依从性，增加药物剂量或更换不同类的药物2周内随访4、分类干预连续两次出现血压控制不满意、或药物不良反应难以控制、或出现新并发症、或原有并发症加重转诊上级医院、2周内主动随访转诊情况4、分类干预所有患者有针对性的健康教育、生活方式改进目标、随访时评估进展健康体检5、健康体检参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表每年1次，与随访结合进行6、服务要求（1）高血压患者的健康管理由医生负责；（2）随访可采取预约患者到门诊就诊、电话随访和家庭访视等方式；（3）加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务；（4）及时将提供服务后的相关信息计入患者的健康档案。内容提纲一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题参考技术资料《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）国家基本公共卫生服务规范（2011年版）1、对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者2、发现渠道1、机会性筛查：各种临床诊疗过程中通过检测血糖发现2、高危人群筛查：对具有一个及以上高危因素的人员建议测血糖，糖耐量减低人员半年内复查。3、体检：各类从业人员健康体检、单位体检、等检出4、健康建档：通过以往建立的人群健康档案、基线调查等发现5、主动检测：通过健康教育，促使患者或高危人群主动检测血糖发现6、收集社区内已确诊患者的信息糖尿病高危人群界定条件8.血脂异常（HDL-C≤mmol/L)及TG≥2022mmol/L,或正在接受调脂治疗9.有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者10.BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者11.严重精神病和（或）长期受抗抑郁症药物治疗的患者1.有糖调节受损史2.年龄≥45岁3.超重、肥胖，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm4.2型糖尿病患者的以及亲属5.有巨大儿生产时，妊娠糖尿病史6.高血压患者，和（或）心脑血管疾病患者7.静坐生活方式3、随访对确诊的2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访：（1）测量空腹血糖、血压并评估是否存在危急情况；（2）询问上次随访到此次随访期间的症状；（3）测量体重、计算体质指数（BMI），检测足背动脉搏动；（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等；（5）了解患者服药情况。危急情况1.出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg2.有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红3.持续性心动过速（心率超过100次/分钟）4.体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预糖尿病服务流程4、分类干预血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者预约进行下一次随访4、分类干预云南省疾病预防控制中心第一次出现血糖控制不满意、或有药物不良反应考察服药依从性，增加药物剂量或更换不同类的药物2周内随访4、分类干预连续两次出现血糖控制不满意、或药物不良反应难以控制、或出现新并发症、或原有并发症加重转诊上级医院、2周内主动随访转诊情况4、分类干预所有患者有针对性的健康教育、生活方式改进目标、随访时评估进展健康体检5、健康体检参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表每年1次，与随访结合进行6、服务要求同高血压患者管理。内容提纲一、慢性病患者健康管理服务规范（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范二、规范考评指标三、实施中存在主要问题考核指标——高血压1、高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。注：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率2、高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％3、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。国家基本公共卫生服务规范考核指标——高血压1、35岁以上高血压患者管理达标率=35岁以上高血压患者实际管理数/35岁以上高血压患者管理下达人数×100％。2、管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。云南省基本公共卫生服务考核指标——糖尿病1、35岁以上2型糖尿病患者管理达标率=35岁以上2型糖尿病患者实际管理数/35岁以上2型糖尿病患者管理下达数×100％。2、管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100％。云南