肛痈中医诊疗方案

肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医诊疗方案肛门直肠周围脓肿，又称肛管直肠周围脓肿，是指肛门直肠周围间隙软组织因发生急慢性化脓性感染形成的脓肿。属中医学肛门痈疽的范畴。局部特征为肛门会阴红、肿、热、痛，并伴有不同程度的全身症状如恶寒、发热、食欲不振。常因脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。本病本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001，7—94)。局部症状：起病急骤，肛周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久不愈。全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版(吴在德等主编，人民卫生出版社，2008年)。(1)肛门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排尿困难。2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。(3)肛周超声检查可测及脓腔。(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。(5)肛门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。位于肛提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻；位于肛提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直肠指检可触及压痛性肿块，肛周穿刺可抽出脓液。必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确诊。(二)疾病分期1．急性期：肛管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续性加重：2．成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀不适，伴发全身全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，小便黄赤等；3．溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，经久不愈。(三)疾病分类1．低位脓肿(肛提肌以下脓肿)：包括肛周皮下间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管前后（浅、深）间隙脓肿、低位马蹄形脓肿。2．高位脓肿(肛提肌以上脓肿)：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下间隙脓肿、高位括约肌间隙脓肿、高位马蹄形脓肿。3.高低复合位脓肿：指肛提肌上下各有一个或多个间隙同时受累者二、中医治疗方案（一）治疗原则：1、一旦确诊，应及时切开排脓，以免脓肿向深部和周围组织蔓延，不应等待硬结变软或局部红肿，不拘泥于有无波动感，而延迟切开排脓。2、不应过分依赖抗生素而采用保守疗法，否则不但不能根治，还易致局部硬结长久难以消散。3、定位要准确。4、引流要彻底、通畅。5、书中应仔细寻找有无内口。6、浅部脓肿益行放射状切口。深部脓肿若行弧形切口，切口应在括约肌外侧，避免损伤括约肌；若行放射状切口，除后侧切口外，切口近端应在括约肌外侧。7、对肛提肌上之脓肿，处理要慎重，不能轻易作一次性切开，否则切断肛门括约肌深部和肛提肌引起肛门失禁，最好采用切开挂线法或分次手术。(二)内治法：早起多为实证或热证，治益清热解毒，活血祛瘀，软坚散结，以消法为主；中期脓成邪留，治益扶正托毒，以托法为主；后期脓出体虚，治益补气养血，健脾渗湿，滋补肝肾，以补法为主。辨证分型论治：1热毒蕴结证候：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，脉数治法：清热解毒，活血祛瘀，软坚散结。代表方剂：仙方活命饮常用药物：贝母15g、防风15g、赤芍药20g、当归尾15g、甘草6g、皂角刺(炒)12g、穿山甲(炙)10g、天花粉20g、乳香15g、没药15g、金银花30g、陈皮15g。2湿热下注证候：肛门周围红肿较重，肛门坠胀疼痛，身软倦怠，食欲不振，渴不多饮，大便燥结或稀溏，舌质红，苔黄腻，脉濡数治法：清热解毒利湿代表方剂：清热利湿汤常用药物：茵陈30g，垂盆草30g，金钱草30g，板蓝根15g，六月雪15g，白花蛇舌草15g，赤芍15g，炒麦芽15g，柴胡9g，焦山栀9g，青皮9g，甘草6g。3阴寒凝滞证候：畏寒肢冷，神疲倦怠，局部肿势散漫，肿块不红不热，坚硬而不痛或隐隐痛，苔白滑，脉迟缓。治法：温经散寒和阳散结代表方剂：阳和汤常用药物：熟地黄30g、肉桂6g、麻黄9g、白芥子12g、甘草6g4阴虚湿热证候：肛门红肿平塌，皮色暗红或不红，按之不热，疼痛轻微或刺痛如锥，成脓较慢，溃后脓液淡白，稀薄不臭。溃口内陷、成空壳状。一般不发热或略有虚热，或寒热往来，夜间尤甚，脉数、虚、细或濡。治法：滋阳清热，除湿软坚代表方剂：滋阳除湿汤常用药物：苍术25g、防风10g、陈皮10g、姜半夏15g猪苓15g、柴胡10g、升麻10g、独活15g、白术15g、泽泻15g、益智仁6g5气血两虚证候：平素体虚，少气懒言，面色苍白，肛门坠胀明显，溃后久不收口，脓水清稀，苔薄黄少津，脉细数而弱。治法：补益气血，清热解毒代表方剂：八珍汤或补中益气汤常用药物：黄芪20g、党参20g、当归15g、橘皮12g、升麻10g柴胡10g、白术12g、茯苓15g、白芍12g、熟地黄20g、甘草6g（三）外治法熏洗法：多用于脓肿溃后。通过熏洗起到清热解毒，消肿，止痛，祛湿止痒，去腐生肌等作用。常用消肿止痛汤或苦参汤加减。常用药物：金银花30g，蒲公英30g，白菊花30g，艾叶30g，芒硝30g，花椒20g，苦参15g，地肤子15g黄柏12g，五倍子20g，苍术15g，防风15g，侧柏叶15g。亦可用10%硫酸镁或1:5000的高锰酸钾液坐浴。（四）手术治疗1、切开引流术1）适应证：肛周皮下脓肿、低位肌间脓肿，肛管后间隙脓肿，直肠粘膜下脓肿。2）操作方法：常规麻醉满意后，确定脓肿的范围和内口位置，若内口不明显，可将最可疑的肛窦作为内口处理。先于脓肿顶部考虑引流通畅的部位做放射状切口，敞开脓腔放尽脓液。探针探出内口，在不损伤肛管直肠环的前提下，切开脓腔与内口间的组织，并将切口略向肛窦上方延长，使其引流通畅，放置凡士林纱条引流，塔型纱垫加压包扎。3）术后处理：(1)术后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。(2)创面每日换药1～2次。(3)根据病情及临床实际，可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。2、切开挂线引流1）适应症：坐骨直肠间隙脓肿，高位肌间脓肿，骨盆直肠间隙脓肿，直肠后间隙脓肿2）操作方法：常规麻醉满意后，确定脓肿的范围和内口位置，如内口和脓肿在同一方位，在脓肿部位选择引流通畅位置放射状小切口，分开脓腔放出脓液。肛管内放置盐水纱条，由小切口向脓腔内注射亚甲蓝染色后，取出纱条，探针探出内口或最可疑的肛窦，放射状切开内口与小切口皮肤及皮下组织，显露肛管直肠环，予探针所在位置放置橡皮筋，牵拉后用止血钳勒紧所通过的肛管直肠环部。丝线将橡皮筋结扎固定。切口和脓腔内放置凡士林纱条引流，塔型纱垫加压包扎。3）术后处理同“切开引流术”3、放射状多切口引流1）适应症：马蹄形脓肿，脓肿贯穿肛管后深间隙及坐骨直肠间隙者。2）操作方法：常规麻醉满意后，视脓肿范围在肛周距肛缘2cm~2.5cm处选2~4处作放射状切口，起于肛门外括约肌的外侧向外延长，长度视脓腔大小决定。分开各脓腔间隙，使各引流口互通。在后侧齿线处寻找内口或可疑肛窦，与脓腔一并切开，暴露肛管后浅、深间隙及直肠后间隙。彻底清除感染肛窦、肛腺及肛腺导管。若脓肿属高位，亦可在后侧括约肌上挂线。冲洗脓腔盐水纱条放置引流，塔型纱垫加压包扎。3）术后处理同“切开引流术”。换药时须注意纱条勿填塞过紧，并需逐渐后退，以利于脓腔及时塌陷，粘连闭合。三、中医疗效评定标准治愈：症状及体征消失，手术创口愈合良好，肛门括约功能正常。好转：症状改善，手术创口基本愈合，肛门括约功能正常。未愈：症状及体征均无变化。四、肛痈诊疗中的难点分析：1、诊断问题：低位肛痈诊断并不存在问题，但是高位肛痈的诊断需要慎重，本方案提供的各种检查手段可以选择使用，认真的触诊。B超，CT或MRI检查仍是最重要和可靠的手段。2、肛痈的中医药使用问题：肛痈一经诊断，应该首先选择手术治疗，围手术期可以结合中医辨证论治，使用中药内服。但比较多见的是湿热下注型，故早期应该清热祛湿，保持创面的干燥，后期可以使用补益气血生肌，中药内服外用的方法3、女性前位肛痈的手术问题：女性前位肛痈无论其走行方向，对切开应持谨慎的态度，即使采用挂线疗法，时间也应该控制好，以确保对肛门括约功能的损伤降低到最低限度。