北京市生育保险医疗费用手工报销申报表(一式两联)

参保时间手册号S年月日至年月日□输卵管药物粘堵□输卵管结扎□其他：姓名就诊医院妊娠起止日期难产孕周身份证号码年月日付费项目*□人工流产□高危人工流产□中期流产□取环□放环□药物流产□高危药物流产□输精管结扎□输精管药物粘堵住院天数报销单据数报销单据数胎数性别年龄年月日至年月日年月日至年月日西药费金额（元）拒付金额*（元）拒付原因*医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）□门诊□住院总金额（元）项目类别□1周至12周末□1周至27周末□13周至27周末□13周至分娩□28周至分娩□妊娠至分娩□自然分娩□人工干预分娩□剖宫产不伴其他手术□剖宫产伴其他手术□其他：中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位经办人员：电话：申报日期：年月日表格中*项由医保经办机构审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。初审人：复审人：审批日期：年月日合计备注*单位名称（公章）：社保登记号：产前检查分娩住院计划生育