中国甲状腺疾病诊治指南

《《《《中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南》》》》中华医学会内分泌学分会中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症中华内分泌学分会继续教育项目内内内内容容容容概述分类诊断治疗特殊问题中华内分泌学分会继续教育项目概概概概述述述述中华内分泌学分会继续教育项目定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。发病率普通人群约1.0%（女性较男性多见）随年龄增加而上升概概概概述述述述中华内分泌学分会继续教育项目分分分分类类类类中华内分泌学分会继续教育项目根据病变部位分类根据病变部位分类根据病变部位分类根据病变部位分类原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或TRH分泌减少所致；常见原因：垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致中华内分泌学分会继续教育项目药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减根据病变部位分类根据病变部位分类根据病变部位分类根据病变部位分类中华内分泌学分会继续教育项目根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）中华内分泌学分会继续教育项目诊诊诊诊断断断断中华内分泌学分会继续教育项目病病病病史史史史甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等中华内分泌学分会继续教育项目发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现临床表现临床表现临床表现临床表现�病情轻的早期病人可以没有特异症状�典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕中华内分泌学分会继续教育项目典型病人可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷体格检查体格检查体格检查体格检查中华内分泌学分会继续教育项目血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有TSH增高血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定实验室诊断实验室诊断实验室诊断实验室诊断中华内分泌学分会继续教育项目轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别其它检查其它检查其它检查其它检查中华内分泌学分会继续教育项目甲减的诊断思路甲减的诊断思路甲减的诊断思路甲减的诊断思路中华内分泌学分会继续教育项目甲减的诊断思路甲减的诊断思路甲减的诊断思路甲减的诊断思路中华内分泌学分会继续教育项目治治治治疗疗疗疗中华内分泌学分会继续教育项目临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。治疗目标治疗目标治疗目标治疗目标中华内分泌学分会继续教育项目左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片替代治疗药物替代治疗药物替代治疗药物替代治疗药物中华内分泌学分会继续教育项目剂剂剂剂量量量量取决于患者的年龄和体重成年患者L-T4替代剂量1.6-1.8µg/kg/天儿童需要较高的剂量，大约2.0µg/kg/天老年患者则需要较低的剂量，大约1.0µg/kg/天妊娠时的替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天中华内分泌学分会继续教育项目服药方法服药方法服药方法服药方法一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病中华内分泌学分会继续教育项目影响因素影响因素影响因素影响因素影响L-T4的吸收的因素肠道吸收不良、氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物中华内分泌学分会继续教育项目监测指标监测指标监测指标监测指标治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标中华内分泌学分会继续教育项目碘摄入量碘摄入量碘摄入量碘摄入量碘摄入量与甲减的发生和发展显著相关碘超足量（MUI201-300μg/L）和碘过量（MUI＞300μg/L）�可以导致自身免疫甲状腺炎和甲减的患病率和发病率显著增加；�促进甲状腺自身抗体阳性人群发生甲减；�碘缺乏地区补碘至碘超足量可以促进亚临床甲减发展为临床甲减。维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减粘液性水肿昏迷中枢性甲减甲状腺激素抵抗综合征甲状腺功能正常的病态综合征新生儿甲减中华内分泌学分会继续教育项目亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减亚临床甲减（（（（subclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidismsubclinicalhypothyroidism））））中华内分泌学分会继续教育项目普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。�美国为4-8.5%�我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20%左右。亚临床甲减发病率亚临床甲减发病率亚临床甲减发病率亚临床甲减发病率中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定干扰存在抗TSH自身抗体可以引血清TSH测定值假性增高低T3综合征的恢复期血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是机体对应激的一种调整中枢性甲减中枢性甲减的25%病例表现为轻度TSH增高（5-10mU/L）肾功能不全糖皮质激素缺乏糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高生理适应暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清其它原因引起的血清其它原因引起的血清其它原因引起的血清TSHTSHTSHTSH增高增高增高增高中华内分泌学分会继续教育项目血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减发展为临床甲减发展为临床甲减发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响主要危害主要危害主要危害主要危害中华内分泌学分会继续教育项目亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗甲状腺激素替代治疗2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识：�TSH＞10mIU/L主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。�TSH处于4.0-10mIU/L之间不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减。中华内分泌学分会继续教育项目部分学者建议在高危人群中筛查本病即60岁以上人群�有甲状腺手术�放射碘治疗史者�有甲状腺疾病既往史者�有自身免疫疾病个人史和家族史者亚临床甲减的筛查亚临床甲减的筛查亚临床甲减的筛查亚临床甲减的筛查中华内分泌学分会继续教育项目粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷中华内分泌学分会继续教育项目粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成多见于老年患者通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率达到20%中华内分泌学分会继续教育项目临床表现临床表现临床表现临床表现嗜睡、精神异常，僵木甚至昏迷皮肤苍白、低体温、心动过缓呼吸衰竭和心力衰竭等中华内分泌学分会继续教育项目治治治治疗疗疗疗去除或治疗诱因补充甲状腺激素保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松200-400mg/天其它支持疗法中华内分泌学分会继续教育项目中枢性甲减中枢性甲减中枢性甲减中枢性甲减（（（（centralhypothyroidismcentralhypothyroidismcentralhypothyroidismcentralhypothyroidism））））中华内分泌学分会继续教育项目中枢性甲减中枢性甲减中枢性甲减中枢性甲减本病是由于垂体TSH或者下丘脑TRH合成和分泌不足而导致的甲状腺激素合成减少典型病例的血清TSH和甲状腺激素的表现�TSH减低�TT4减低�但是约20%病例的基础血清TSH浓度也可以正常或者轻度升高（10mU/L）患病率0.005%高发年龄在儿童和30-60岁成人中华内分泌学分会继续教育项目病病病病因因因因先天性–垂体发育不全–中线发育缺陷儿童：颅咽管瘤成人：–垂体大腺瘤–垂体接受手术和照射–头部损伤–Sheehan综合征–淋巴细胞性垂体炎等–接受多巴胺治疗时–长期L-T4替代的患者中华内分泌学分会继续教育项目中枢性甲减与原发性甲减鉴别中枢性甲减与原发性甲减鉴别中枢性甲减与原发性甲减鉴别中枢性甲减与原发性甲减鉴别基础基础基础基础TSHTSHTSHTSH�中枢性减低�原发性升高中枢性甲减（主要是下丘脑原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做TRH试验鉴别�下丘脑性甲减，TRH刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态至120分钟�垂体性甲减TRH试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平曲线。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征中华内分泌学分会继续教育项目亚亚亚亚型型型型全身型（全身型（全身型（全身型（GRTHGRTHGRTHGRTH））））垂体选择型（垂体选择型（垂体选择型（垂体选择型（PRTHPRTHPRTHPRTH））））外周组织选择型（外周组织选择型（外周组织选择型（外周组织选择型（perRTHperRTHperRTHperRTH））））中华内分泌学分会继续教育项目病病病病因因因因位于3号染色体的编码甲状腺受体β链（TRβ）基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低这种突变的发生率1/50,000中华内分泌学分会继续教育项目全身型（全身型（全身型（全身型（GRTHGRTHGRTHGRTH））））临床表现有甲状腺肿、生长缓慢，发育延迟，注意力不集中，好动