透析科质控文件

XXXXX医院透析科质控领导小组及工作职责一、质控领导小组成员：组长：副组长：成员：二、工作职责1、科主任是科室医疗质量安全第一责任人，负责全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。2、每月开展质量控制活动，每月召开质控会议一次。3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。4、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量，作好医疗安全管理工作。5、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。6、做好科室质量自测自评，分析科室医疗质量数据、质量缺陷、纠纷投诉、安全隐患等问题，并提出整改措施进行整改。XXXXXX医院透析科质控会议流程一、上月工作重点总结回顾，简短小结。二、重点工作回顾：专项工作重点（如医疗文书、三级查房、体格检查、院感控制、医患沟通、会诊、讨论质量等）。上月存在问题本月整改情况。三、业务工作量数据：血滤、血透、灌流、手术、死亡、阳性、透析质量评估、次均费用等。数据进行分析。通过分析找突破，强化优势项目，补充不足。四、核心制度落实情况（18项+1），逐条进行比对，对违反核心制度的情况提出意见。五、新技术新项目开展。六、总结：1、提出问题。2、整改措施（上月遗留问题，本月新问题），责任人，落实时限。XXXX透析科质控工作细则一、责任分工：XXXX：负责血透室全面管理工作和质量控制工作，制定质控工作计划；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估透析质量及预防控制医院感染管理工作；按照透析规范化要求制定并实施透析中心管理制度，常规和操作规程；安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习及技术考核XXXX：在血液透析室主任的领导下，全面负责血液透析室日常医疗、教学工作。落实质控工作计划、并有工作记录；负责患者透析方案制定和调整、遵循个体化透析方案；积极开展各种新技术、新疗法；严格执行医院感染管理等有关制度；贯切持续质量改进，定期分析评估患者透析质量，不断提高透析效果；负责进修及新进入医师的培训和带教工作；记录并保管好透析病人资料；疑难向上级医生汇报；XXXXX：负责上白班；经常巡视患者，及时处理各种并发症；监测和评估病人的透析质量；负责透析技术操作前患者及家属的沟通工作，填写知情同意书；负责完善登记制度并每月检查各种登记本；定期对质量管理指标进行分析评价，对存在的问题有改进措施；完善和保管质量管理治疗，体现持续改进；记录科室业务学习和会议记录；XXXXX：制定科室护理工作计划及业务学习计划，并组织考核；负责每周一次专科质量检查，病人护理质量的检查；负责科室固定资产的管理；负责物品的领取工作；科室总体护理工作的安排和管理；负责科室患者治疗的安排及统计工作；负责科室带教工作；院感管理监督执行；XXXX：负责院感管理制定科室院感管理计划，工作人员手卫生、消毒隔离感染控制、水机及透析机的各种指标监测；制定科室院感培训计划及考核；血管通路小组质控，负责每月一次病人血管通路评估工作；XXXX：担任科室技师工作；负责科室所有仪器的管理计划及制度，制定科室耗材的管理计划及各库房管理制度；负责水处理机的消毒、维护及监测并登记；XXXX：负责抢救车管理，每月定期对抢救车、药品物品进行检查，标签清楚，符合要求；每周定期检查科室消防安全；XXXX：负责各种登记本的检查；协助邓小兰水处理系统及耗材订单管理；XXXX：环境管理；协助周建梅院感管理；XXXX：负责科室健康教育宣传工作；协助杨梅病人管理；XXXX：协助陈兰兰对抢救车的管理及消防安全的管理；二、质控方法：以质量考核标准为标准，组长、护士长随机进行自查，每月将内容集中反馈记录与质控本上，利用科室质控会进行讨论，不断改善血透质量。落实三级质量管理制度，护理质量管理的要点从质控医生、护士到持续性教育，科主任、护士/帮助护士/指导护士，建议“责任医生、护士—组长—科主任、护士长”三级质控，通过查房，控制高危病人，高危技术操作，高危因素，建立前瞻性质量管理，提高血透质量，确保病人安全，每月根据科室制定的表格统计数据，以及日常质量考核进行分析，改善计划，通过质量分析，原因讨论，整改措施，不断改进工作，提高血透质量。组长工作具体如下安排：星期一：病区管理，检查区内的水、电、空调的部分设施是否完好，及时维修，无安全隐患，病房整齐，无异味。星期二：护士培训，检查组内每个护士的培训资料完成情况。星期三：文件书写，检查每组每个护士主管病人的透析记录，按质控要求检查，将存在问题进行登记。星期四：消毒隔离及医院感染1）检查血透治疗室，血透准备室的无菌物品存放及灭菌符合要求，无过期物品。处置室的医疗垃圾按医疗垃圾分类放置。2）检查护士对各类物品使用后的处理及消毒液浓度使用的执行情况，检查冰箱清洁，值班室整洁，水处理室清洁剂盐缸加盐执行等情况。星期五：病房安全1）检查整理药柜，确保无过期、失效药品，按先后顺序使用。2）检查急救物品，确保完好率100%，检查消防设施及通道，水、电等无安全隐患。星期六：服务态度，总结。三、质控要求通过从参与质控的三级质控网络不定期进行定期检查，每月有总结工作，将存在问题在科内整改。流程如下：组长检查项目报告护士长科室内实施改进存在问题科主任分析实施良好实施改进分析讨论实施欠佳实施良好结果报护理部、医务科