出入境检疫健康申明卡(样卡)

出入境检疫健康申明卡（样卡）中华人民共和国出入境检验检疫出/入境健康申明卡根据《中华人民共和国国境卫生检疫法》有关规定，为了您和他人的健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依据有关法律追究相关责任。姓名性别：□男□女出生日期_______年______月国籍/地区护照（回乡证、通行证）号码目的地航班（船、车次）号座位号_____1.在中国7天内的行程继续旅行乘坐的航班（船、车次）号日期中国境内详细联系地址真实有效的联系电话2.如7天内离开中国，请填写离开日期月日，目的地国家所乘交通工具的航班（船、车次）号3.过去7天内您到过的国家和城市：4.过去7天内您是否与流感或有流感样症状的患者有过密切接触？是□否□5.您如有以下症状和疾病，请在“□”中划“√”□发热□咳嗽□嗓子痛（喉咙痛）□肌肉痛和关节痛□鼻塞□头痛□腹泻□呕吐□流鼻涕□呼吸困难□乏力□其它症状我已阅知本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。旅客签名：日期：体温（检疫人员填写）：____________ºC检疫人员签名：