淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表

1编号：淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表申请人填写部分姓名性别单位照片（一寸）身份证号码联系电话选择申请病种(在□中打“√”即可)□合并感染□并发心脏疾病□并发心脏疾病糖尿病□并发肾脏疾病高血压病Ⅲ期□并发脑部疾病□并发眼部疾病□并发肾脏疾病□并发神经疾病□慢性肾功能衰竭□恶性肿瘤（白血病）门诊放化疗□再生障碍性贫血□尿毒症门诊透析□白细胞减少症□脏器官移植抗排异治疗□骨髓增生异常综合征□类风湿病（活动期）□血小板减少性紫癜□肺源性心脏病（出现右心室衰竭）□甲亢性心脏病□脑出血（脑梗塞）□甲状腺功能减退症□慢性病毒性肝炎□皮质醇增多症□阻塞性肺气肿□原发性醛固酮增多症□慢性心力衰竭□原发性慢性肾上腺皮质功能减退症□慢性房颤□系统性红斑狼疮□冠心病□系统性硬化症□心肌病（原发性）□多发性硬化□消化性溃疡□震颤麻痹（帕金森综合征）□肝硬化□运动神经元病□慢性肾小球肾炎□精神分裂症□肾病综合征□结核以下部分申请人不需填写鉴定专家意见鉴定专家签字：鉴定专家小组会签：年月日医疗保险经办机构审核意见：年月日（申请须知见背面）2慢性病鉴定申请须知一、申请时提供以下材料：1、《淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表》一份（贴一寸照片），按要求正确填写并选择鉴定病种2、住院病历复印件3、身份证复印件（A4纸）4、未住院需提供：①诊断证明书（二级公立以上医院）②两年内连续门诊病历复印件③近期化验单据或检查报告复印件二、申报受理时间：每个季度末（3、6、9、12月）的20至30日。三、注意事项：1、申请人根据病情最多可选择申请三种慢性病，所选病种与病历资料一致；2、鉴定材料提交后统一存档，不予退还；3、对鉴定结果有异议的，可在领取鉴定结果后一个月内申请复检。四、咨询电话：3177118