痤疮

朱蓉痤疮及治疗痤疮：是一种最常见的发生于毛囊皮脂腺及周围组织的慢性炎症性损容性皮肤病。青少年发病率高。好发于颜面、前胸、后背等皮脂溢出部位。其原发皮损为粉刺（包括白头粉刺和黑头粉刺）、在粉刺的基础上形成丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕。痤疮痤疮的危害及影响•1.占皮肤科就诊患者15%，青少年发病率约80%-90%，15-18岁高发，12岁左右出现粉刺，16岁左右出现丘疹和脓疱，16-20岁出现炎症、囊肿、结节。约2%-7%会留下疤痕。•2.对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫痤疮的临床特征1.年龄分布：青春期发病，有自限性。2.临床表现：皮疹呈现多形性，以粉刺、丘疹、结节、脓包,囊肿，瘢痕为主。3.好发部位：皮疹好发于头面、前胸、后背、臀部等皮脂溢出部位。痤疮的病因学1.遗传：家族聚集倾向2.内分泌：（无睾酮,无痤疮)3.细菌感染及炎症反应4.药物：雄激素、糖皮质激素、卤素药(碘、溴剂)5.其他：情绪、饮食等1）油：皮脂过度分泌；2）堵：毛囊上皮的异常角化；3）菌：痤疮杆菌的增殖；4）炎：炎症和免疫反应痤疮的病理生理痤疮的发病机制轻度I级以粉刺为主，少量炎性丘疹中度II级在I级基础上丘疹数目增多，出现浅在性脓包；皮损局限于面部III级在II级基础上：丘疹、脓包增多颜面，颈部，胸背部重度IV级除上述外，还有结节、囊肿、聚合性损害或溃疡、瘢痕，皮损发生于上半身痤疮的临床分级痤疮I级痤疮II级痤疮III级痤疮IV级痤疮的治疗（一）药物治疗（二）光电治疗（三）果酸治疗（四）中医疗法痤疮治疗环节1•减少皮脂分泌2•溶解毛囊角栓，使毛囊口角化正常3•消灭痤疮丙酸杆菌4•减少炎症的发生痤疮治疗环节1.维甲酸类:维A酸乳膏、阿达帕林凝胶等2.过氧化苯甲酰（班塞）3.外用抗菌素:盐酸米诺环素（美满霉素）、四环素、红霉素4.硫磺制剂5.水杨酸制剂6.如何选择1.痤疮的类型、病情、病程2.患者皮肤的耐受能力3.有无治疗史、治疗反应如何4.强调用药的个性化痤疮治疗外用药•1945抗组胺药苯海拉明首次合成•1952皮质类固醇药物在皮肤科临床应用•1970s维甲酸类药物的应用•目前人工合成维甲酸类药物约2500余种，对约120余种皮肤病有效维A酸的作用机制抑制/减少微粉刺的数量减少成熟粉刺减少炎性皮损促进毛囊上皮正常脱屑增强其它药物的渗透低浓度开始，每日晚上应用一次，避免光照后增加刺激性，症状改善后每周外用1次。开始用药5-12d时皮肤有轻度刺激反应，如局部潮红、脱屑绷紧或烧灼感，但逐渐可以消失。治疗轻、中度痤疮有较好治疗效果。维A酸的用法是一种强氧化剂，第一个被证实可以有效治疗痤疮的药物，被公认为最经济有效的抗痤产品、被收录到世界各地的痤疮治疗指南，是抗生素使用过程中被强烈推荐联合使用的产品。1.杀菌：通过释放活性氧而起到抑制和杀死厌氧的痤疮丙酸杆菌，并且无耐药形成◦2.抑制皮脂分泌，可降低游离脂肪酸的产生◦3.溶解角质作用浓度：2.5%、5%、10%副作用：刺激性较大优点：无耐药性产生过氧化苯甲酰外用抗生素机制：抑制或杀灭痤疮丙酸杆菌对炎症性痤疮有肯定疗效常用药物◦1%氯霉素◦0.1%克林霉素◦1%红霉素剂型：醑剂（酊剂）原则：阶段性用药，疗程不宜过长•能减少皮肤表面、毛囊及皮脂腺内的菌群，尤其是对痤疮丙酸杆菌有抑制作用及粉刺溶解作用，对不同类型的痤疮均有效。可配制成15%-20%霜外用，其副作用为局部红斑与刺痛。壬二酸作用机制1.抑制真菌2.抑制寄生虫3.抑制细菌4.降低皮肤游离脂肪酸含量浓度：2.5%用法：洁净皮肤后，将药液略加稀释，均匀地涂布于脂溢明显的部位，20分钟后用清水洗涤二硫化硒硫磺、水杨酸制剂1.5%-10%硫磺洗剂2.具有调节角质形成细胞的分化3.降低皮肤游离脂肪酸4.对痤疮丙酸杆菌亦有一定抑制作用5.2%水杨酸酒精溶液具有溶解皮脂的作用局部治疗溶解粉刺抑制皮脂分泌抗菌作用抗炎作用耐药性的发生(P.acnes)红霉素－－＋＋＋高克林霉素－－＋＋＋高四环素－－＋＋＋＋高过氧苯甲酰＋－/＋＋＋＋＋无全反式维甲酸＋＋－－－N/A阿达帕林＋＋－－＋＋N/A他扎罗丁＋＋－－－N/A局部痤疮治疗药物和作用机制痤疮的系统药物治疗1.抗生素2.维甲酸3.抗雄性激素药物4.雌激素5.糖皮质激素6.中医中药抗生素治疗痤疮•1.药物的分子量及亲脂性存在较大差别，导致在毛囊、皮脂腺分布浓度也有差别•2.青霉素类包括头孢菌素类治疗痤疮无效、青霉素及头孢菌素类很难渗透到毛囊、皮脂腺•3.米诺环素在毛囊、皮脂腺中分布浓度最高，其次是多西环素和红霉素抗生素的选择1.是否耐药？2.能否有效到达毛囊（脂溶性）？3.是否具有抗炎作用？4.是否有明显的药物不良反应？抗生素（1）•1.是痤疮治疗中最常使用的药物•2.可以局部和系统使用，系统使用更有效•3.最常用：四环素类，特别是多烯环素、米诺环素以及老一代的四环素类•5.红霉素、克林霉素也可以使用•6.青霉素类一般无效。•在所有抗菌素中，四环素类应用最为广泛，多西环素（强力霉素），米诺环素（二甲胺四环素）。米诺环素在毛囊、皮脂腺中分布浓度最高，其次是多西环素和红霉素小剂量抗菌素虽然有效，但可诱导细菌耐药；因此推荐大剂量和足疗程，目的是增加疗效果和减少耐药性的产生用于中重度的炎症性痤疮多烯环素和米诺环素可作为首选，剂量一般100-200mg/d，第一代四环素可作为次选红霉素可用于12岁以下儿童或妊娠期妇女甲硝唑也可使用疗程：６周-12周抗生素（2）---药物选择抗生素（3）----耐药性•1.细菌对抗生素的耐药性近年显著增加。•目前对痤疮杆菌的耐药，红霉素为82%，强力霉素为30-40%•2.多种因素可引起耐药，主要原因是剂量不足和疗程过长。•3.不适当的局部使用抗生素。1.米诺环素是治疗寻常痤疮最有效的口服抗生素；2.一旦细菌对四环素耐药，对多西环素也会耐药，米诺环素是最好的替代治疗；3.重复治疗中使用同一种抗生素；4.避免同时口服异维A酸；5.对不能耐受米诺环素的患者，可以口服红霉素安德鲁斯临床皮肤病学评论口服异维A酸治疗痤疮是严重痤疮的标准治疗针对所有的病理生理学因素常用于其他疗法无效的中重度痤疮不良反应（粘膜干燥、致畸、抑郁等）口服异维A酸应用指针严重的结节囊肿性痤疮及其变异型疤痕明显的痤疮对一般治疗抵抗或反复发作的痤疮伴有严重心理压力的患者剂量不应超过0.5mg/kg/d，10-20mg/d2-6月疗程多可较快清除皮疹勿四环素类药物同时应用2.致畸胎作用系统维A酸治疗的副作用1.抑郁症状3.其他副作用雌孕激素或抗雄激素治疗痤疮用于女性临床上有高雄激素症状的女性患者有如下表现时可考虑用于血清雄激素水平正常的女性：--面部下方存在持久的炎性丘疹，结节--在月经期间痤疮发作或加重--女性迟发性痤疮主要药物：达英-35,螺内酯（安体舒通），西咪替叮，丹参酮高雄激素症状：雄激素水平过高、有雄激素活动旺盛的表现（皮脂溢出、痤疮、多毛、雄激素源性脱发、存在多囊卵巢综合症（PCO），应及早应用雌孕激素治疗抑制雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用适应症：暴发性痤疮、聚合性痤疮、项部瘢痕疙瘩性痤疮、面部脓皮病等注意：短期用药，联合用药推荐剂量和方案：暴发性痤疮,泼尼松20～30mg/d，持续4～6周，之后逐渐减量，并开始口服维甲酸聚合性痤疮或暴发性痤疮在口服维甲酸治疗的时出现病情加重，泼尼松20～30mg/d，持续2～3周，之后6周内逐渐减量注意：激素类药物应当严格掌握适应症防止长期应用糖皮质激素痤疮的中药治疗•中药疗法应分型论治，随症加减。红色丘疱疹型痤疮治宜清泄肺胃，脓疱性痤疮治宜解毒散结，月经前痤疮治宜调理冲任法，对聚合性痤疮、愈后色素沉着或瘢痕者，治宜活血散瘀法。痤疮物理治疗•1.光动力疗法(PDT)：•通过使用特定波长的光激活P.acne代谢的卟啉，促进皮损自愈,主要有单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光(630nm)联合疗法及红光+5-ALA疗法•2.果酸（羟基乙酸）疗法：•干扰细胞表面的结合力，降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，增强保湿功能。应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸治疗••3.光疗法：•1450nm激光、强脉冲光（IPL）、RF、脉冲染料激光和点阵激光是目前治疗痤疮及痤疮疤痕的有效方法之一。1450nm激光是FDA批准用于痤疮治疗的激光。光光动力疗法（PDT）：使用特定波长的光激活痤疮丙酸杆菌代谢的卟啉，通过光毒性反应、诱导细胞死亡以及刺激巨噬细胞释放细胞因子、促进皮损自愈来达到治疗痤疮的目的。目前临床上使用单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光（630nm）联合疗法以及红光+5-ALA疗法治疗各种寻常性痤疮。治疗方案：每周治疗1-2次，蓝光能量为48J/cm2，红光为126J/cm2，治疗4-8次为一个疗程。治疗过程中有轻微的瘙痒，治疗后部分患者出现轻微脱屑，未发现有明显的副作用。实验证明光动力疗法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、减少粉刺和炎性皮损数量、促进组织修复光动力疗法果酸在自然界中广泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子结构简单，分子量小，无毒无臭，渗透性强，作用安全，不破坏表皮屏障功能。果酸的的作用机理是通过干扰细胞表面的结合力来降低角质形成细胞粘着性，加速表皮细胞脱落与更新，同时刺激真皮胶原合成，增强保湿功能。果酸浓度越高，作用时间越长，其效果越好，但相对不良反应也越大。治疗方案：应用浓度20%、35%、50%、70%的果酸（羟基乙酸）治疗痤疮每2-4周一次，4次为一疗程。炎性皮损和非炎性皮损具有不同程度减退，消退率20-61%。增加治疗次数可提高果酸疗法轻度：1级纠正角化药物为主：外用维甲酸中度：2、3级抗菌药物为主，联合维甲酸及物理治疗重度：4级系统维甲酸为主，可选用抗炎、抗菌药物严重时可合并激素类药物，物理治疗痤疮的分级治疗中度痤疮，合并丘疹脓疱A-维甲酸＋外用抗菌素B-维甲酸＋外用BPC-维甲酸＋口服抗菌素D-女性激素＋外用药物（抗菌素、BP)重度痤疮-口服维甲酸+口服抗菌素+外用抗菌素-口服维甲酸+口服抗菌素+类固醇激素联合疗法维A酸是维持治疗的首选，壬二酸和水杨酸是维持治疗的次选维持治疗的推荐疗程为6-12个月过氧化苯甲酰可于急性期痤疮治疗（改善90%）后，常规进行维持治疗以防止复发。用维A酸合用，以降低抗生素治疗后产生的细菌耐药痤疮的维持治疗痤疮的行为治疗1）有规律的生活2）保持心理平衡3）保持饮食平衡4）注意清洁保养5）不用手挤粉刺6）投医专科专家中国痤疮治疗指南分级临床表现治疗方案一线推荐二线推荐不推荐女性推荐维持治疗轻度（Ⅰ）粉刺外用维A酸BP，水杨酸，果酸外用口服抗生素单独外用维甲酸+BP中度（Ⅱ）炎性丘疹外用维甲酸+BP/外用抗生素或BP+外用抗生素外用维A酸+口服抗生素/BP/外用抗生素果酸，蓝光单一口服或外用抗生素口服抗雄激素药物单独外用维甲酸+BP中度（Ⅲ）丘疹脓疱口服抗生素+外用维甲酸+BP/外用抗生素口服异维A酸，光动力，果酸，红蓝光单一系统疗法或局部单一疗法口服抗雄激素药物单独外用维甲酸+BP重度（Ⅳ）结节囊肿单独口服异维酸+BP/外用抗生素.炎症反应强烈者可先口服抗生素+BP/外用抗生素后，再口服异维酸口服抗生素+外用维酸和/BP.光动力疗法,系统用糖皮质激素和可以和口服异维酸联合使用局部单一疗法，口服抗生素单一疗法口服抗雄激素药物单独外用维甲酸+BP