Poka-Yoke防错技术(第1部分)

汽车工程师系列课程之POKA-YOKE防错技术——一种以追求制程零缺陷为目的的理念和手段以超越ISO/TS16949为追求的卓越绩效手段第一章防错方法的基本知识防错的精髓一个世界500强的日用品生产商，在制造香皂的生产线上发现会有没有香皂的空盒子从流水线上流入包装箱，造成客户投诉，于是工厂立即为此成立一个team来解决这个问题，通过一系列分析并请来专业人员对流水线进行改造，在最后一段流水线增加了一个称重装置，并能自动将重量超出设定公差的包装盒剥离流水线，经过一段时间的监视使用，最后成功关闭了该问题，并做了Successstory在整个集团中分享。同时另一个做肥皂的乡镇企业也发生了同样的问题，空包装盒流入包装箱，私人老板立马命令生产线班长解决此问题。那位班长在生产线转了半天后，找来一台电扇，调整了一下距离流水线的距离，风扇的风正好可以将空盒子吹下来，班长满意的走了。公元五二七年梁大通元年菩提达摩和尚坐船来到中国广州这时的梁武帝是个崇尚佛教的皇帝经常着袈裟，吃斋念佛闻听达摩到来邀请达摩到首都南京相见这根本没有什么功德可言你所做的只是一点世俗的小果报而已我自即位以来供养佛僧建造寺庙抄写佛经这究竟有多大功德？达摩自知跟梁武帝法缘不合就横渡长江北上嵩山少林我确实是见其人而不能见会其人而不能会啊……稽首天中天，毫光照大千；八风吹不动，端坐紫金莲。佛家所谓的“八风”，是指利，衰，毁，誉，称，讥，苦，乐，四顺四逆共八件事，顺利成功是利，失败是衰，背后诽谤是毁，背后称赞是誉，当面赞美是称，当面漫骂攻击是讥，痛苦是苦，快乐是乐。佛家教导说，应当修养到遇八风中的任何一风时情绪都不为所动，这就是八风不动。喜好佛法的苏东坡为什么要做？为什么要这么做？三流管理者学管理知识二流管理者学管理技巧一流管理者修炼管理心智，学管理智慧!为什么要做？为什么要这么做？目的指导原则工具支持活动规范符号价值观信念表象和产物核心和根基为什么要做？为什么要这么做？三个先决命题人们的错误是自然的事件，所有的人都犯错误，无意识的错误不仅是可能的，而且是不可避免的机器亦然同样的方法，同样的时间和同样的地点，不同的人同样的方法，同样的人和同样的地点，不同的时间同样的方法，同样的人，不同的地点，不同的时间同样的方法，不同的人，不同的地点，不同的时间错误和缺陷错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶尔犯下的。缺陷是错误的后果。–所有的缺陷由错误产生；–不是所有的错误都产生缺陷。ERRORPOSSIBLEDEFECT可能的缺陷过程错误下一过程ERRORPOSSIBLEDEFECT可能的缺陷过程错误下一过程错误和缺陷因为错误是造成缺陷的原因，因此可以通过消除或控制错误来预防缺陷的出现。错误缺陷把离合器当做刹车追尾忘记锁门家中被盗漏关煤气饭烧糊了来自于HAZOP的偏离分析意图意图过程的某一部分希望如何运转原因原因发生偏离的原因。一旦显示出一种偏离，一定有其可信的或实际的原因后果后果所发生偏离的结果缺陷缺陷偏离偏离与意图相背离意图意图过程的某一部分希望如何运转意图意图过程的某一部分希望如何运转原因原因发生偏离的原因。一旦显示出一种偏离，一定有其可信的或实际的原因后果后果所发生偏离的结果后果后果所发生偏离的结果缺陷缺陷缺陷缺陷偏离偏离与意图相背离偏离偏离与意图相背离危险与可操作性研究（HAZOP）：对于一种工艺或产品，在其生产过程中某些部分可能会没有像期望的那样运转，而这种偏离正常的运转将对过程的其他部分带来严重后果。HAZOP是应用正规系统标准检查方法检查工艺过程和设备工程的意图，以评价工艺和设备个别项目的误操作或故障的潜在危险和其对整个设备的影响后果。指导语句意思注释没有或不对意图的完全否定意图的任何部分没有达到，也没有其他事情发生较多较少量的增加或减少原有量±增值，如流速、温度也，又量的增加与某些附加活动一起，全部设计和操作意图达到部分量的减少只是一些意图达到，一些未达到反向意图的逻辑反面这最适用于活动，例如，流动或化学反应的反向。不同于，非完全替代原意图没有一部分达到，完全另外的情况发生来自于HAZOP的偏离分析指导语句：是对意图进行定性的简明用语，以便引导和激发创造性的思维过程，从而发现偏离。错误的主要表现十种最普遍的错误表现：过程中的疏忽、过程中的错误、装备工件中的错误、遗失零部件、不适当的零部件、处理错误的工件、操作错误、检测/测量错误、设备维护错误、手误。错误的主要表现1.过程中的疏忽：遗漏一个或多个过程步骤；2.过程中的错误：过程的操作没有按标准工作程序实施；3.装备工件的错误：对现行产品使用了不正确的工具或设备；4.遗漏零部件：装配、焊接或其他过程中未有全部部件；5.不适当的零部件：装配时安装了不正确的部件；6.处理错误的工件：对错误的部件加工7.操作错误：执行操作不正确；标准过程或规范说明的版本不正确8.检测/测量错误：机器调整、测试方法错误或来自供应商的部件的尺寸错误9.设备维护错误：由不正确的维修或部品更换导致的缺陷10.手误错误是如何发生的？M操作者M材料M方法M测量E环境M设备错误损坏不合格疏忽遗忘分心错误的零件经验不足作业指导书不完善缺少培训未执行标准分辨率校准重复性线性偏倚震动温度湿度照明加工困难缺少维护保养精度及过程能力不当调整错误是如何发生的？十大错误原因：遗忘、理解错误、识别错误、新手错误、意愿错误、疏忽错误、迟钝的错误、缺乏标准导致的错误、意外错误、故意的错误。错误是如何发生的？1.遗忘：有时当我们不集中精神时我们会忘记事情。出门时忘记了锁门或关煤气。2.理解错误：有时在我们熟悉情况前得出错误结论时会出错。例如，当不熟悉自动变换器的人踏在刹车上时会认为是离合器。3.识别错误：有时我们由于看太快或由于太远看不清楚会错误判断局势。例如，将1美圆的钞票误认为10美圆。4.新手错误：有时我们由于缺乏经验而产生错误。例如，新工人不知操作程序或刚开始熟悉。5.意愿错误：有时当我们在特定的环境下决定不理睬某些规则时会发生错误。例如，由于在视线内没有车时闯红灯过街。错误是如何发生的？6.疏忽错误：有时我们会心不在焉并犯错误而不知道它们是如何发生的。例如，有些人无意识的穿过街道而没有注意到亮着红灯。7.迟钝的错误：有时当我们的行动由于判断的延迟而迟缓时我们会犯错误。例如，学习开车的人踩刹车较慢。8.缺乏标准导致的错误：有时由于缺乏指引或工作标准时会发生错误。例如，由于单个工人的判断力而出现的测量错误。9.意外错误：当设备运行状况与预期不符时会发生错误。例如机器可能在无警示的情况下故障。10.故意错误：有些人故意制造错误。犯罪和破坏就是例子。错误是如何发生的？错误是如何发生的？错误归类作物原因人遗忘、理解、新手、故意、疏忽、迟钝方法缺乏标准设备意外错误的第一因素是：？错误是如何发生的？错误是如何发生的？为什么与在复杂的路况下比较，在平直的路上开车更容易发生事故呢？还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现还有什么导致了错误的出现误导产生的错觉过分关注产生的幻觉观察的细致程度观察的不同角度悖论惯性思维盲点还有什么导致了错误的出现提问：许多人对计算机键盘的字母排列顺序都感到疑惑，B不在A旁边，应该相连的P与Q却各守一方，遥遥相望，这是什么道理？回答：其实，这种键盘的原始设计理念就是要让你打不快！目前大众普遍使用的键盘叫做快蹄键盘，原文为QWERTY，原来的键盘基本上是照着字母顺序排列，但为了怕打字者打太快，使得支撑键盘的机械杆相互碰撞造成故障，故调整某些字母的位置，形成今天的模样。把较常用的字母摆在较笨拙的手指下，使用频率很高的字母，却被交给了最笨拙的左手无名指和小指来击打。还有什么导致了错误的出现┌───┐┌───────┤反馈│←──────┐↓└───┘│┏━━━━┓┏━━┓┏━━━┷━━━┓┌──┐┌──┐┃信息┃┌──┐┌──┐┌──┐┃│想法├→│编码├╂→┃┠╂→│接收├→│解码├→│理解│┃└──┘└──┘┃传递┃└──┘└──┘└──┘┗━━━━┛┗━━┛┗━━━━━━━┛发送过程传递过程接收过程↑↑↑┌───┐└───│干扰│───┘└───┘还有什么导致了错误的出现意欲传递的信息传递后的信息添加上的信息去处的信息意欲传递的信息传递后的信息添加上的信息去处的信息错误是如何发生的？现代质量管理之父后现代工业革命（第三波工业革命）之父错误—缺陷的后果增加成本时间损失带来危险或可能的伤害丢失业务消除错误—缺陷的意义ZeroDefects——零缺陷目标–减少各种错误-缺陷-损失–减少浪费（Muda）——增加正向收获–降低废品率，减少返工–向消除质量检验迈进，降低检验成本提高工作质量、强化效率将操作人员的时间和精力解放出来，以从事更具有创造性和附加价值的活动，从而使员工通过更多的参与获得成就感与满足感增强安全性并适应环境保护的需要降低质量风险、优化产品性能、提高顾客满意度，获取最大竞争优势消除错误的意义任何组织的目的都是一个需要的解决方案，三个需要分别是指：顾客的需要、员工的需要和组织自身的需要。这三个需要形成了一个价值链。因此，必须统一看待顾客、员工和组织自身的需要。员工顾客组织自身消除错误我们今天将要讨论的重点是……我们的期望我们期望,我们有能力:–减少所有的缺陷，避免所有的问题！–如果缺陷不能减少，问题不能避免，我们期望对我们不良的影响最小，损失最小！传统解决缺陷的方法是:–及时地发现缺陷，并尽可能地找出发生缺陷的原因，采取纠正措施，防止以后此类缺陷的再次发生，使以后出现的缺陷便会越来越少，直至完全排除缺陷。–注意：这种传统的方法是缺陷已经发生，也已经造成了损失。–同时：有些缺陷和失误造成的后果无法挽回…..如果事情做对了99.9%会意味着是什么？99.9%实用意义每小时丢失16,000个邮件每天15分钟左右的不稳定饮水每星期5,00个不正确的外科手术程序每天2个过短或过长的机场着陆每年200,000个错误药方每人1年中有32000次错误的心跳每天有50个新生婴儿被医生意外跌落每月大约7小时停电如果事情做对了99.99966%会意味着是什么？99.9%3.4ppm合格率不良数ppm合格率不良数ppm10.999000099.90000%1000.000000.999996699.99966%3.40000200.980188998.01889%19811.135170.999932099.99320%67.99780500.951205695.12056%48794.371800.999830099.98300%169.985841000.904792190.47921%95207.852890.999660199.96601%339.942782000.818648881.86488%181351.170520.999320299.93202%679.770015000.606378960.63789%393621.055140.998301499.83014%1698.5587010000.367695436.76954%632304.575230.996605899.66058%3394.2323120000.135335313.53353%864664.739340.99322