科内讲座：肌电图基本知识及主要用途PPT课件

卢祖能（430060武汉市武昌解放路238号）[e-mail]武汉大学人民医院&湖北省人民医院肌电图基本知识&主要用途中枢神经系统周围神经系统脑电图、诱发电位、CT、MRI…肌电图、神经/肌肉/皮肤活检…脑脊液、免疫学、血生化……周围神经系统神经肌肉接头肌肉系统中枢神经系统•脑•脊髓目录针肌电图神经传导检测其他常用电生理检测F波、H反射、瞬目反射、RNS如何看肌电图报告？？什么是“肌电图”electromyogram,EMG•临床神经生理学ClinicalNeurophysiology•电诊断医学Electrodiagnosticmedicine,EDX•肌电图学Electromyography,EMG国际临床神经生理学联盟（IFCN）InternationalFederationofClinicalNeurophysiology美国神经肌肉与电诊断医学协会AmericanAssociationofNeuromuscular&ElectrodiagnoticMedicineAANEMCMA神经病学会肌电图与临床神经生理学组ChineseSocietyofEMG&ClinicalNeurophysiology电诊断医学临床评估的延伸：重要且有价值在神经肌肉疾病：常常至关重要遗憾：对电诊断检测的了解还不够ElectrodiagnosticMedicine针电极插入肌肉中，收集针附近一组肌纤维的动作电位；在插入过程中、肌肉处于静息状态下以及肌肉作不同程度随意收缩时的电活动狭义的肌电图广义的肌电图有关周围神经、NMJ和肌肉疾病的其他电诊断医学•神经传导检测•F波•H反射•重复神经电刺激•瞬目反射•定量感觉测定•皮肤交感反射•体感诱发电位•听觉诱发电位•视觉诱发电位•磁刺激运动诱发电位•诱发电位术中监测(IOM)脊髓运动神经元运动神经轴突肌肉肌腱肌纤维突触终末神经肌电图可能涉及的结构下运动神经元力弱的4个解剖水平Fouranatomicstationsunderlyinglowermotorneuronweakness前角细胞后根神经节前根脊神经肌肉神经肌肉接头外套管针芯常规用的针电极同芯圆针单极针相位/转折时限波幅针电极的记录范围单极针同芯圆针MU募集的结果→产生强而有效力的肌肉收缩运动单位motorunitSherringtonCSSomefunctionalproblemsattachingtoconvergenceProcRoySocB1929;105:332轴突及其分支肌纤维运动神经元80years什么是“运动单位”?肌电信号的检测不随意活动随意活动involuntaryvoluntary插入活动自发活动InsertionactivityspontaneousactivityPaulEBarkhaus,2008,eMedicine对募集到的、对MUP激活单个MUP的评估形式的评估随机的呈模式的亚MUPMUP大小形态稳定性募集干扰型randompatternedsub-MUPsizeshapestabilityrecruitmentIP肌源性病变神经源性病变正常神经再支配运动神经元病变(motorneurondisease)周围神经病变(peripheralneuropathy)神经根病变(radiculopathy)神经丛病变(plexopathy)单神经病(mononeuropathy)/多数性单神经病(mononeuropathiesmultiplex)多发性神经病(polyneuropathies)神经肌肉接头病变(NMJ)肌肉病变(musculardisorder)ALS诊断标准同时须除外以下情况：电生理显示为LMN和/或UMN变性，但可能是其他疾病过程所致；存在其他疾病过程的影像学依据，可能可解释所观察到的临床和电生理征象。ElEscorialRevisedCriteria（1998）必须满足以下条件：临床、电生理或神经病理检查显示下运动神经元(LMN)变性征象；临床检查显示上运动神经元(UMN)变性之征象；上述征象呈进行性发展。ElEscorialRevisedCriteria（1998）•临床确诊型ALS（clinicaldefiniteALS）：→3个区域LMN+UMN受损•临床拟诊型ALS（clinicalprobableALS）：→至少2个区域UMN+LMN受损→UMN受损水平必须高于LMN受损水平•临床拟诊型ALS-实验室支持：→仅1个区域UMN+LMN临床征象；或仅1个区域UMN→EMG显示≥2个肢体LMN→神经影像以及临床实验室检查可排除其他原因ElEscorialRevisedCriteria（1998）运用电生理检测诊断ALS的Awaji-shima共识的推荐【修订版ElEscorial标准（AirlieHouse1998）也是如此】㈠原则（来自AirlieHouse标准）诊断ALS需要1.存在⑴下运动神经元（LMN）变性的证据——临床、电生理或神经病理检查所示⑵上运动神经元（UMN）变性的证据——临床检查所示；以及⑶症状或体征在一个区域之内或向其他区域的进行性扩展——由病史、体格检查或电生理检查确定2.不存在⑴其他疾病过程的电生理学或病理学证据——（也就是说其他疾病）可能可以解释LMN和/或UMN变性的征象；以及⑵其他疾病过程的神经影像学证据——（也就是说其他疾病）可能可以解释所观察到的临床和电生理征象㈡诊断范畴1.临床确诊的ALS：临床或电生理显示下述证据——延髓区域+至少两个脊髓区域既有UMN、又有LMN征象，或者三个脊髓区域既有LMN、又有UMN征象2.临床很可能的ALS：临床或电生理证据显示至少两个区域既有LMN、又有UMN征象，某些UMN征象必须位于LMN征象上方3.临床可能的ALS：仅在一个区域发现有UMN和LMN功能障碍的临床或电生理征象；或者在两个或两个以上区域仅发现UMN征象；或者LMN征象位于UMN征象的上方。神经影像和临床实验室检查将已完成，且必须已经排除了其他诊断上述推荐强调了在确定身体区域有否神经源性改变时临床和电生理检查同样重要。“临床很可能-实验室支持型ALS”这一范畴显得多余deCarvalhoM,DenglerR,EisenA,etal.ClinNeurophysiol,2008,119(3):497-503ElectrodiagnosticcriteriafordiagnosisofALS针肌电图的作用显示至少三个肢体失神经支配•活动性失神经•神经支配获得LMN异常的证据•证实下运动神经元(LMN)损害•探测临床上“未受累肌肉”的病变广泛神经源性损害诊断ALS时通过针肌电图探测神经源性改变的标准一．在任何特定的身体区域对ALS中下运动神经元（LMN）病变的评估，临床与电生理异常的诊断意义同等二．必须找到慢性神经源性改变的肌电图特征，例如①MUP的波幅增高、时限增宽，通常伴相位数增加——通过定性和定量检测进行评估②运动单位的募集减少——定义为数目减少的运动单位的快速发放。在有明显上运动神经元异常临床特征的肢体，可能不出现快速发放③在大多数ALS病例，运用较窄范围的带通滤波（500Hzto5kHz）可发现不稳定且复杂的MUP三．在ALS患者力量尚正常、未萎缩的肌肉，通常可记录到纤颤电位和正锐波四．在ALS患者如果针肌电图显示慢性神经源性改变，束颤电位（波形复杂者更是如此）与纤颤电位-正锐波的临床意义同等deCarvalhoM,DenglerR,EisenA,etal.ClinNeurophysiol,2008,119(3):497-503ElectrodiagnosticcriteriafordiagnosisofALSMUP稳定性与纤颤电位的关系纤颤电位如果MUP正常：要考虑近期发生的神经源性过程如果MUP变大：要怀疑既往稳定的病变近期有进展正常状态如果MUP变大或复杂：要怀疑缓慢进展的或陈旧性神经源性过程（例如陈旧性神经根病变）如果MUP变大：要考虑活动性、进展性神经再支配不伴有进展性失神经（例如：发病数月后）如果MUP正常：要考虑神经肌肉传递疾病活动性神经再支配伴随进展性失神经例如：运动神经元病MUP稳定MUP不稳定BarkhausPE,2001周围神经后根神经节节前撕脱与节后断裂的区别节前病变时周围感觉纤维保持完好，这是因为感觉纤维与其位于后根神经节的细胞体的连续性仍存在节后病变节前病变肌肉的节段性和周围性支配【根、丛、干、末梢】臂丛(C5~T1)腰骶丛（L4~S3）脑神经周围神经：脑神经&脊神经椎钩关节肥大椎关节突关节肥大脊神经髓核脱出后根神经节颈椎脊髓上关节突颈6/7水平椎间盘脱出&赘生骨刺①椎钩关节和椎关节突关节退变；②髓核脱出脊神经在椎间孔受侵犯→颈神经根病变最常见的原因黄韧带椎间盘正常椎管椎管狭窄椎间盘退变高度丧失突入椎孔关节面关节退变性肥大↓↓椎孔狭窄椎间盘膨出黄韧带肥厚关节面肥大KatzJN,HarrisMB.LumbarSpinalStenosis.NEJM,2008;358:818腰椎间盘脱出与神经根的解剖关系L3椎体L4椎体L5椎体侧隐窝狭窄1侧中央2侧方3中央神经丛颈丛：膈神经臂丛：上肢腰骶丛：下肢目录针肌电图神经传导检测其他常用电生理检测F波、H反射、瞬目反射、RNS如何看肌电图报告周围神经系统：神经纤维分类运动感觉自主有髓肌肉控制有髓细薄有髓无髓细薄有髓无髓心率、血压出汗、胃肠……触觉振动觉位置觉冷觉冷痛觉热觉热痛觉大小神经传导检测，NCSnerveconductionstudies任何可接近的神经均可进行检测现大多采用表面电极刺激、记录accessible神经传导检测：运动传导膈神经及其邻近结构颈部第七颈椎水平的横截面BoltonCF.Lettertotheeditor.MuscleNerve,2008,38(6):1658-1659.Phrenicnerveconductionstudies:technicalaspectsandnormativedata.膈神经传导检测刺激和记录电极的位置刺激电极•胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间，阴极在阳极远侧记录电极•G1：剑突上方5cm处•G2：胸廓，刺激同侧G1外下方16cm处正常的膈肌CMAP吸气、呼气期间CMAP波形不同；始潜伏期和面积的变化较小，波幅、峰潜伏期和时限明显不同ResmanGasperscA,PodnarS.MuscleNerve,2008,37(1):36-41.Phrenicnerveconductionstudies:technicalaspectsandnormativedata.吸气呼气刺激副神经/斜方肌记录神经传导检测：感觉传导顺向逆向足底内侧神经远端感觉传导检测神经传导检测：感觉传导逆向顺向传导阻滞轴突性神经病v.s.脱髓鞘性神经病传导速度和波幅的关系速度正常脱髓鞘轴突变性波幅既有脱髓鞘又有轴突变性周围神经病的基本病理过程AsburyAK,JohnsonPC,1978节段性脱髓鞘（轴突一般可无损害）神经元变性（神经元变性后其轴突和髓鞘全部变性）轴突变性（轴突和髓鞘自远端向近端发生变性）Wallerian变性（箭头为外伤处，其远侧的轴突和髓鞘变性）正常神经细胞体神经细胞核轴突结间Ranvier结Schwann细胞Schwann细胞核运动终板肌肉正中神经：腕管综合征(carpaltunnelsyndrome)尺神经：肘管综合征桡神经：星期六夜间麻痹(Saturdaynightpalsy)腓总神经：日本人、木匠、外伤臂丛神经：痛性肌萎缩坐骨神经：椎间盘突出其他：枕神经、肋间神经、股外侧皮神经腕管综合征正常DML=2.8msDML=4.0ms运动传导感觉传导THANKYOUSUCCESS2020/5/3059可编辑传导阻滞•34岁、男性，选择性足背屈力弱和腰痛并放射至对侧小腿•NCS：膝部刺激（b’和b）有传导阻滞——