消渴病脉痹(糖尿病周围血管病)中医诊疗方案

消渴病脉痹（糖尿病周围血管病）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考2008年《中医内科常见病诊疗指南》[1]、2011年《糖尿病中医防治指南》[2]拟定。（1）有消渴病病史。（2）肢端发凉，麻木，疼痛。（3）皮肤紫绀或苍白，毛发脱落，感觉多变。（4）间歇性跛行。（5）足背动脉搏动减弱或消失。2.西医诊断标准参考2017年《中国2型糖尿病防治指南》[3]及2015年《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[4]拟定。（1）临床确诊为糖尿病的患者。（2）有下肢动脉硬化闭塞缺血的临床表现。（3）ABI检查：ABI≤0.90可诊断为下肢缺血。（4）下肢动脉彩超：提示动脉硬化、斑块、管腔狭窄等。（5）下肢血管CTA、MRA或DSA：提示管腔狭窄等。（二）证候诊断参考《中医内科常见病诊疗指南》（2008年）、《糖尿病中医防治指南》（2011年）。1.阴虚血瘀证：肢端麻木或灼痛或肌肉挛痛等，或现间歇性跛行，局部皮肤干燥，咽干口燥，口渴多饮，形体消瘦，腰膝酸软、自汗盗汗，五心烦热，心悸失眠，舌红少津边有瘀斑，苔薄白干或少苔，脉细涩。2.气虚血瘀证：肢端麻木、乏力、疼痛，肌肉萎软无力，神疲乏力，气短懒言，语声低微，面色晦暗，活动易劳累，自汗，口唇紫暗，舌质紫暗（或有瘀斑、瘀点或舌下脉络迂曲青紫），苔白，脉沉弱无力。3.阳虚血瘀证：肢端发凉、麻木、疼痛，入夜痛甚，肢端皮肤紫绀或苍白，间歇性跛行，面色苍白，神疲倦怠，腰腿酸软，畏恶风寒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉细涩。4.阴阳两虚血瘀证：肢端发凉、麻木、疼痛，皮肤紫绀或苍白或毛发脱落、灼痛、蚁行等，间歇性跛行。神疲体倦，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑，腰膝酸软无力，畏寒，四逆，阳痿，或伴肢体浮肿，小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，舌质淡暗或有瘀斑，苔白而干，脉沉细无力而涩。5.热毒血瘀证：肢端麻木、灼痛，足部发红，局部肤温可有增高，口干渴喜凉饮或但欲漱水不欲咽，或口气重，汗出畏热，大便干结，小便色黄，舌质暗红，苔黄，脉弦细数。二、治疗方法（一）辨证论治1.阴虚血瘀证治法：滋阴活血通脉。推荐方药：芍药甘草汤合玉泉丸加减。白芍、甘草、生地黄、当归、水蛭、麦门冬、黄芪、茯苓、乌梅、天花粉、葛根等。或具有同类功效的中成药。2.气虚血瘀证治法：补气活血通脉。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、赤药、川芎、当归尾、地龙、水蛭、人参等。或具有同类功效的中成药。上证若合并痰湿重者，可加法半夏、陈皮、茯苓、白芥子、苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁；若兼气滞明显者，可加柴胡、枳实、姜黄、三棱、莪术等。3.阳虚血瘀证治法：温阳活血通脉。推荐方药：附子汤合当归四逆汤加减。附子、人参、茯苓、白术、赤芍、当归、桂枝、细辛、川芎、地龙、全蝎、水蛭等。或具有同类功效的中成药。上证若合寒凝重者，可加乌头、吴茱萸、鹿角胶等。4.阴阳两虚血瘀证治法：滋阴补阳，活血通脉。推荐方药：金匮肾气丸合桃红四物汤加减。熟附子、肉桂、生地黄、山萸肉、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、桃仁、红花、当归、白芍、川芎、三七、水蛭等。或具有同类功效的中成药。5.热毒血瘀证治法：清热解毒，活血通脉。推荐方药：顾步汤合桃核承气汤加减：黄芪、人参、石斛、当归、银花、牛膝、菊花、紫花地丁、桃仁、制大黄、桂枝、甘草等。或具有同类功效的中成药。（二）其他中医特色疗法1.针灸疗法适用于所有证型。选穴：足三里、承山、三阴交、血海等。方法：毫针刺，用平补平泻法，得气后留针20min，每日1次，每周5次。2.熏洗疗法（1）温通经脉法适用于气虚血瘀证、阳虚血瘀证及阴阳两虚血瘀证。推荐方药：乌头、当归、桂枝、细辛、红花、姜黄、土茯苓、毛冬青、忍冬藤等。使用方法：煎取药液2000mL，先薰蒸足部10min，待水温降至40-42℃左右时，再泡洗15min，每天一次。（2）清热解毒化湿法适用于阴虚血瘀证及热毒血瘀证患者。推荐方药：土茯苓、马齿苋、苦参、蚤休、大黄、毛冬青、枯矾、红花、赤芍等。使用方法：煎取药液2000mL，先薰蒸足部10min，待水温降至40-42℃左右时，再泡洗15min，每天一次。（三）运动康复治疗参考2015年中华医学会外科学分会血管外科学组发布的《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》进行有氧运动，可选择行走、伸踝或屈膝等运动。（四）西药治疗根据《中国2型糖尿病防治指南》（2017年）及《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》（2015年），视患者下肢缺血程度进行三级预防。一级预防包括戒烟、限酒、控制体重、控制血糖、血压、血脂，使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗等；二级预防在抗血小板、他汀类调脂药、ACEI等药物基础上，使用血管扩张药物，如前列地尔、西洛他唑等；三级预防主要是减轻疼痛、促进溃疡愈合、避免截肢、提高生活质量等对症治疗。（五）血管重建术内科保守治疗无效时，需行血管重建术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗。（六）护理调摄要点1.戒烟。2.规律饮食，根据体质特点进行饮食种类选择。3.调畅情志。4.作息规律，睡眠充足。5.每日检查足部皮肤。6.选择舒适且柔软的鞋子。三、疗效评价参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[5]拟定。（一）评价标准1.临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，症候疗效指数≥90%；或ABI恢复至正常范围。2.显效：临床症状、体征明显改善，症候疗效指数≥70%且＜90%；或ABI恢复至临界值。3.有效：临床症状、体征有好转，症候疗效指数≥30%且＜70%；或ABI较治疗前改善。4.无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症候疗效指数＜30%；或ABI较治疗前无改善。注：症候疗效指数＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。若症候疗效与ABI疗效不一致时，以疗效好者为准。（二）评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行评价。症候评分及ABI评价方法如下。1.中医证候评分方法症状评分0123肢端凉无轻度凉较凉极度逆冷下肢麻木无轻度麻木较为麻木麻木极重足部疼痛无偶有轻度疼痛间歇性跛行静息痛足部皮肤紫绀或苍白无皮肤色暗皮肤紫绀或苍白皮肤缺血坏死下肢肌肉挛痛无偶有挛痛，可短时自行缓解经常发作，挛痛时间较长肌肉木僵疼痛舌脉：具体描述，不记分。2.ABI评价方法参考《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》（2015年）。（1）ABI计算方法：踝部动脉（胫后动脉或足背动脉）收缩压与上臂收缩压（取左右手臂数值高的一侧）的比值。（2）ABI评价方法：正常范围：1.00～1.40；临界范围：0.91～0.99；下肢缺血：≦0.9。参考文献：[1]中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南.中医病症部分[M].中国中医药出版社,2008：129-131[2]中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(4):148-151.[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018，(1):4-67.[4]中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南[J].中华医学杂志,2015,95(24):145-151.[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].中国医药科技出版社,2002.牵头分会：中华中医药学会糖尿病分会牵头人：朱章志（广州中医药大学第一附属医院）主要完成人：朱章志（广州中医药大学第一附属医院）刘树林（广州中医药大学第一附属医院）刘敏（广州中医药大学第一附属医院）李赛美（广州中医药大学第一附属医院）万晓刚（广州中医药大学第一附属医院）