第四章--脊髓损伤的康复治疗-说课(原创)

康复教研室马少锋1、课程出处《疾病康复》授课计划第七周第13次课第四章脊髓损伤的康复第二节康复功能评定2、课程执行严格按照《疾病康复》授课计划教学进度执行1、教材版本全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材《疾病康复》第2版主编张绍岚何小花人民卫生出版社2、教材特点浅显易懂难易适中缺少插图某些方面知识衔接不到位1、知识目标使学生掌握脊髓损伤的损伤平面的确定、损伤严重程度评定，了解脊髓损伤各损伤平面的康复目标评定、ADL评定和步行运动指数预测。2、能力目标使学生学会应用ASIA脊髓损伤神经学分类国际标准进行脊髓损伤功能评定。3、素质目标培养学生认真、严谨的工作态度和悲天悯人的医学情怀。1、损伤平面的确定2、损伤严重程度评定3、各损伤平面的康复目标评定4、日常生活活动(ADL)评定5、步行运动指数(AMI)预测（掌握）（掌握）（了解）（了解）（了解）1、重点(1)脊髓损伤平面的确定；(2)损伤严重程度评定。2、难点脊髓损伤平面的确定1、教学方法在目标教学的前提下，为了便于学生理解掌握，主要采用讲授法、举例法、示范法、实践法、多媒体法等教学方法，紧密结合临床实际，帮助学生熟练掌握脊髓损伤患者的康复评定。2、考核方法课堂随机提问，检查学生掌握知识的具体情况，抽查结果计入学生平时成绩。1、学生优势(1)学生为大专层次，自学能力、理解力强(2)已经学习了《生理学》、《解剖学》、《人体发育学》等专业基础课，掌握了学习《疾病康复》的相关基础知识，能够进行《疾病康复》的系统学习。2、学生不足(1)《康复功能评定》、《物理治疗学》、《作业治疗学》等专业课同期开设，康复医学知识不全面(2)综合解决问题的能力较差，需进一步训练提高。结合学生学习状况和本门课程的特点，在学习本门课程的过程中，要求学生做到以下几点：1、课前认真预习。2、上课认真听讲。3、课后认真复习。4、认真完成作业。请看：教学过程展示康复教研室马少锋1、脊髓损伤：是指由于各种原因引起的脊髓结构及其功能的损害，造成损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能障碍及相应的并发症，导致截瘫、四肢瘫等不同的残疾。2、脊髓休克：当脊髓与高位中枢断离时，脊髓暂时丧失反射活动的能力而进入无反应状态的现象称为脊髓休克。教学目标掌握：脊髓损伤平面的确定和损伤严重程度评定；了解：脊髓损伤各损伤平面的康复目标评定、ADL评定和步行运动指数(AMI)预测。重点难点重点：脊髓损伤平面的确定和损伤严重程度评定。难点：脊髓损伤平面的确定。教学内容一、损伤平面的确定二、损伤严重程度评定三、各损伤平面的康复目标评定四、日常生活活动(ADL)评定五、步行运动指数(AMI)预测（掌握）（掌握）（了解）（了解）（了解）ASIA检查项目：确定感觉/运动/神经平面；计算感觉/运动评分；确定损伤的完全程度。损伤平面：指身体双侧具有正常运动和感觉功能的最低脊髓节段。评估意义：有助于拟定治疗方案，评估预后，判断康复疗效。(一)运动平面(二)感觉平面(三)损伤平面补充运动平面：是指脊髓损伤后关键肌肌力为3级及其以上的最低脊髓节段，且与之相邻的上一脊髓节段的关键肌的肌力正常(5级)。检查内容：身体两侧各10块关键肌；检查方法：徒手肌力评定法(MMT)；评价标准：Lovett六级肌力评定标准；评价结果：身体左右两侧评价结果应分别记录。级别名称标准相当于正常%0零(zero，Z）无肌肉收缩01微弱(trace，T）有轻微收缩，但不能引起关节活动102差(poor，P）在减重状态下能作关节全范围活动253尚可(fair，F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻504良好(good，G）能抗重力以及一定阻力作关节全范围运动755正常(normal，N）能抗重力以及充分阻力作关节全范围运动100NT无法检查（NT）由于制动、无法分级的严重疼痛、截肢或大于50%ROM的关节挛缩等导致无法检查NT补充C5肘屈肌（肱二头肌、肱桡肌）C6伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌）C7伸肘肌（肱三头肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）T1小指外展肌L2屈髋肌（髂腰肌）L3伸膝肌（股四头肌）L4踝背伸肌（胫骨前肌）L5拇长伸肌S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）运动评分：将每块关键肌的肌力评定级别作为该肌运动功能评定分值，每块肌最高计5分，最低计0分，每个肢体总分为25分，左右共20块肌最高共计100分。意义：运动评分前后对比可以反映脊髓损伤神经受损的恢复情况。对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，如C1~C4、T2~L1、S2~S5，运动平面可参考感觉平面来确定。补充补充每个节段的神经(根)支配一块以上的肌肉，大多数肌肉按受1个以上的神经节段支配(常为2个节段）。如果1块肌肉肌力在3级以上，则该肌节的上一个肌节存在完整的神经支配（肌力5级），因为预计这块肌肉受2个完整的神经节段支配。补充感觉平面：是指针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节，即在轻触觉或针刺觉受损的皮节平面之上的第一个正常皮节为感觉平面。检查项目：身体两侧各28个关键点(C2~S4-5)；检查内容：2种感觉(轻触觉和针刺觉)；参照部位：面颊部；评分等级：0=感觉缺失1=感觉改变(受损、部分感知、过敏)2=正常或完整(与面颊部感觉类似)NT=无法检查C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4肩关节外侧C5肘窝外侧C6拇指近节背侧C7中指近节背侧C8小指近节背侧T1肘窝内侧T2腋窝顶部补充T3第3肋间T4第4肋间(乳线)T5第5肋间T6第6肋间(剑突水平)T7第7肋间T8第8肋间T9第9肋间T10第10肋间(脐水平)T11第11肋间补充T12腹股沟韧带中点L1T12与L2连线中点处L2大腿中部前内侧L3股骨内上髁L4内踝L5足背第3跖趾关节补充S1足跟外侧S2腘窝中点S3坐骨结节或臀下皱襞S4-5肛周1cm范围内还要求做肛门深压觉（DAP）检查，测试肛门外括约肌感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤补充轻触觉：需要在患者闭眼或视觉遮挡的情况下，使用棉棒末端的细丝触碰皮肤，接触范围不超过1cm。针刺觉(锐/钝区分)：常用打开的一次性安全别针的两端进行检查：尖端检查锐觉，圆端检查钝觉。如存在可疑情况时，应以10次中8次正确为判定的标准，因这一标准可以将猜测的几率降低到5%以下。检查结果产生4个感觉平面：R-针刺觉、R-轻触觉、L-针刺觉、L-轻触觉。应分别记录。补充评分方法：=左侧+右侧=（2种×2分×28个）+（2种×2分×28个）=（2种×56分）+（2种×56分）=112分+112分=224分意义：感觉评分前后对比可以反映脊髓损伤神经受损的恢复情况。补充补充神经损伤平面(NLI)：是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能均正常。例1：如感觉平面为C4，且C5关键肌肌力大于等于3级，则神经损伤平面为C4。例2：如感觉平面为C3，且C5关键肌肌力大于等于3级，则神经损伤平面为C3。补充根据鞍区功能保留程度分为神经学“完全损伤”或“不完全损伤”。部分保留区(ZPP)：是指在损伤平面以下仍有感觉或运动功能残留的脊髓节段；或感觉和运动均保留而弱于正常的区域。在不完全损伤时其范围常超出三个脊髓节段；在完全性损伤时，其范围一般不应超出三个脊髓节段。补充骶残留(鞍区保留)：指神经损伤平面以下最低段S4~S5有任何的感觉和(或)运动功能保留，是不完全损伤的重要特征。原因：由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，避免了缺血坏死的危险(脊髓中央灰质损伤易缺血坏死)。补充证明方法：骶反射存在。补充完全损伤：是指最低段骶节(S4~S5)感觉和运动功能丧失(即无骶残留)，如有部分保留区也不应超过三个脊髓节段。诊断条件：完全性脊髓损伤的确定必须在脊髓休克结束后才可诊断。诊断方法：检查球—海绵体反射特殊情况：球—海绵体反射也可在15%的正常人中不出现。补充不完全损伤：指神经平面以下最低段(S4~S5)有任何的感觉和/或运动功能保留(即存在骶残留)，有部分保留区超过三个脊髓节段。骶感觉保留：指身体两侧肛门皮肤黏膜交界处(S4~S5皮节)感觉，包括轻触觉或针刺觉，或肛门深部压觉(DAP)保留(完整或受损)。骶运动保留：是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在自主收缩。补充补充对于完全性脊髓损伤患者：从自理生活角度看：C7是个关键水平，C7损伤基本自理，C5、C6部分自理；C4为完全不能自理从轮椅上能独立的角度看：C8是个关键水平，C8以下均能独立从步行功能看：T6～T12(治疗性步行)，L1～L3(家庭性步行)，L4以下(社区性步行)不完全性损伤则后果要好的多补充结果判定：0~20分=极严重功能缺陷；25~45分=严重功能缺陷；50~70分=中度功能缺陷；75~95分=轻度功能缺陷；100=ADL自理。补充补充补充结果判定：QIF=总分×100÷200，一般四肢瘫患者入院时QIF分值往往为4分左右，经过系统的康复治疗出院时QIF可达50分左右。补充补充方法：按0=无；1=差；2=尚可；3=良；4=正常评定屈髋肌、伸髋肌、髋外展肌、伸膝肌、屈膝肌5个肌群的肌力，每肌群最多可得4分，5个肌群最高可得20分，此即为AMI的最高分。结果：﹡AMI＞6分才有可能步行﹡达12分才有可能在社区内步行﹡大于6分但小于8分时需用KAFO+双拐才能步行补充一、损伤平面判定运动平面：是指脊髓损伤后关键肌肌力为3级及其以上的最低脊髓节段。(10对关键肌)感觉平面：是指针刺觉和轻触觉两者的最低正常皮节所代表的脊髓节段。(28对关键点)损伤平面：指身体双侧具有正常运动和感觉功能的最低脊髓节段。二、损伤严重程度评定完全损伤：无骶残留，部分保留区没有超过三个脊髓节段。◆诊断条件：完全性脊髓损伤的确定必须在脊髓休克结束后才可诊断。(球—海绵体反射)不完全损伤：存在骶残留，部分保留区超过三个脊髓节段。三、各损伤平面的康复目标评定C4：完全不能自理；C5-6：部分自理；C7：基本自理；C8以下：均能在轮椅上独立T6-T12：治疗性步行；L1-L3：家庭性步行；L4以下：社区性步行；不完全性损伤则后果要好的多。四、脊髓损伤患者ADL能力评定五、步行运动指数(AMI)预测AMI总分为20分。AMI＞6分才有可能步行AMI＞达12分才有可能在社区内步行8分＞AMI＞6分时需用KAFO+双拐才能步行1、何为神经损伤平面？在评定脊髓损伤时如何判定神经损伤平面？2、简述脊髓损伤ASIA残损程度分级评定标准？3、操作练习：同学之间两人一组互相练习10对关键肌的肌力评定，熟记身体两侧各28个关键点的位置，为下一次实验课做好准备。谢谢!