有机磷农药中毒的护理(1)详解

有机磷农药中毒的护理神经内科患者陈光勤，男，82岁，住院号：1618700被发现口服“甲胺磷”3小时余，量不详。于2016-06-2723：10入院。入院时意识模糊，（家属代诉）患者20:00左右被邻居发现口服农药“甲胺磷”，具体量不详，遂打电话通知其儿女，同时邻居给予肥皂水等给患者催吐，具体效果不详。家属感到患者加重时发现患者自言自语，无法对答，无双眼上翻，无四肢僵直，无口吐白沫，搭车21:20送至桠溪镇卫生院，给予“清水洗胃5000ml，阿托品2mg静推，生理盐水100ml+泮托拉唑400mg静滴”等简单处理，后建议转上级医院治疗，家属拨打120，由救护车急送我院，急诊查血胆碱酯酶200IU/L，给予“清水24000ml洗胃至澄清，阿托品1mg静滴”等治疗。为进一步诊治，急诊拟“口服有机磷中毒”收入病房。患者发病以来未进食，无发热，大便未解，小便失禁。病史入院时生命体征：T36.3℃，P100次/分，R30次/分，BP189/115mmHg，SPO297%。既往史：高血压、L4-5椎间盘膨出、腰椎退变、腰4椎体不稳、阑尾炎手术史。实验室检查：生化：血清胆碱酯酶200u/l，乳酸3.7mmol/L。入院诊断：口服有机磷中毒（甲胺磷，重度）一、概述有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，遇碱易分解破坏（敌百虫例外，能溶于水，遇碱可转变为毒性较大的敌敌畏）。除敌百虫和敌敌畏之外，大多是有蒜臭味。是目前应用最广泛的农业生产上的杀虫剂。PYOXR’RO什么是有机磷农药毒性强弱分为剧毒、高毒、中毒、低毒四类马拉硫磷辛硫磷等低毒类中等毒敌敌畏乐果等高毒类氧化乐果甲基对硫磷对硫磷(1605)甲胺磷内吸磷(1059)等剧毒类甲拌磷（3911）6指短期内大量有机磷农药进入人体，抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱积聚而引起的以毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要表现的全身性疾病，严重者可因呼吸衰竭而死亡。有机磷农药中毒：特殊的大蒜气味。中毒原因1、生产用及使用过程不当2、生活性中毒呼吸道吸入皮肤、衣物污染农药配制与喷洒过程毒物的体内过程毒物的代谢：肝脏内浓度最高毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时全部排出体外。Page9二、发病机理有机磷农药从消化道、呼吸道和皮肤进入机体，经血液和淋巴液循环到全身各器官和组织产生毒性作用，主要是抑制胆碱酯酶的活性。人体的胆碱能神经在生理情况下释放出的乙酰胆碱在胆碱酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，当有机磷进入机体后与胆碱酯酶结合使其失去水解乙酰胆碱的能力，造成体内大量乙酰胆碱蓄积，从而生理功能紊乱，主要作用是：1.兴奋胆碱能神经全部节后纤维使平滑肌收缩增加腺体分泌瞳孔缩小、心律减慢、血压下降。2.运动神经兴奋可引起肌震颤、痉挛，重时可肌力减弱以至麻痹。交感神经节和节前纤维兴奋使血压升高、心率加快，晚期可致循环衰竭。3.对中枢神经系统作用表现先兴奋后抑制，晚期出现呼吸中枢麻痹。三、临床表现11急性胆碱能危象毒蕈碱（M）样症状烟碱（N）样症状中枢神经系统症状中间型综合征及反跳三、临床表现1、毒蕈碱样症状(M样症状)出现最早主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。——可用阿托品对抗2、烟碱样症状(N样症状)皮肤苍白、心率加快、血压高面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。——不可用阿托品对抗3、中枢神经系统症状中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等4、中间综合征发生于中毒后24—96h或2—7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。临床可见：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。165、中毒后反跳某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。17有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1—2w开始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。趾端发麻、疼痛脚不能着地，手不能触物2w后延缓性麻痹足/腕下垂。18其他：迟发性多发性神经病四、实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%）毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定五、诊断依据1.有机磷农药接触史或口服史2.典型的临床表现3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测（3）尿中有机磷代谢产物测定。Page20六、救治原则首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。Page21•经呼吸道中毒者应立即脱离中毒环境转移到空气新鲜处，必要时予以吸氧，确保呼吸道通畅。1、远离中毒环境1.清洗.①脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。禁忌用热水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收，眼部污染病人用2%碳酸氢钠或生理盐水连续冲洗。②经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃—血—胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，（每次300-500ml)洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃后可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。③对硫磷中毒用1:5000高锰酸钾溶液，敌百虫禁用碱性溶液。（一般的有机磷农药在酸性溶液中较稳定，在碱性溶液中很快分解破坏而失去毒力。但敌百虫在碱性溶液中则变为毒性更大的敌敌畏），在毒物不明确时选用清水洗胃。23怎样洗胃？1、对口服中毒者，均应有效洗胃，最佳时间在4-6小时内,洗胃越早越好。2、确定胃管在胃内后妥善固定立即抽吸干净胃内容物，再行清水灌洗，温度在25℃～38℃，温度过低可使患者出现寒战，过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒。3、每次灌量以300～500ml为宜，反复抽洗，使吸出量接近或等于灌入量，直至吸出液清亮且无异味。3、洗胃4、选择适当的洗胃液体，敌百虫禁用碳酸氢钠液洗胃。5、洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，观察洗胃液有无蒜臭味。6、拔管时应折紧末端快速拔出，勿使胃管中液体流入气管。7、对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法。8、禁忌症：上消出血、肝硬化伴食道静脉曲张、主动脉瘤、食道畸形、严重心脏病、抽搐、孕妇、吞服强酸或强碱2.解毒治疗1）抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品:其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。可改善M样作用和和中枢神经系统症状，对N样作用无改善。使用原则：早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转或有阿托品化表现为止。阿托品化表现：病人瞳孔较前扩大、皮肤潮红、口干、皮肤干燥、肺部啰音减少或消失，心率加快等。阿托品中毒表现：病人瞳孔扩大、烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷和尿潴留等，应立即停药。262）胆碱酯酶复能剂：此类药物能使抑制的胆碱酯酶恢复活性，改善烟碱样症状。常用药物为氯磷定、氯解磷定和双复磷。27有机磷中毒根据症状轻重分为三级①轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50—30%。③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。28急性有机磷中毒的鉴别诊断项目有机磷中毒急性胃肠炎中暑安眠药中毒病史有接触史或口服史有不清洁食物史有高温接触史有服药史多汗明显不明显不明显无瞳孔缩小明显无无有肌束震颤有无可有腓肠肌痉挛无体温正常或稍高常增高高热或正常多正常血ChE降低正常正常正常有机磷中毒、阿托品化、阿托品中毒的主要区别有机磷中毒阿托品化阿托品毒神经经系统淡漠昏迷或有抽搐意识清楚或模糊澹妄躁动幻觉，抽搐皮肤苍白、潮湿颜面潮红，干燥紫红，干燥瞳孔缩小，直至频死时扩大由小大极度散大体温无高热37.3-37.5℃高热40℃心率心率慢≤120次/分脉搏快而有力心动过速30七、一般护理措施1、仔细询问病史急性有机磷农药中毒绝大多系自服，也有皮肤吸收者。护理人员应主动与家属交流，了解病人情绪、有机磷农药的来源、种类、服用量及具体时间。收集呕吐物、尿、剩菜、剩饭、可疑的药袋、药瓶进行鉴定。2、开通静脉通道、导尿、吸氧、心电监护等辅助治疗.3、详细记录出入量.4、饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食1－2天，必要时可再洗胃，以彻底清除胃内残留毒物，应从流质开始过渡到普食。5、心理护理尤其要注意有自杀倾向的患者6、健康教育•休息2～3周，按时服药，以防发生迟发性神经症；•4周内禁食高蛋白高脂肪高糖类饮食，以防引起反跳；•患者应学会如何应对应激原的方法，树立生活的信心，应争取获得社会多方面的情感支持；•普及预防有机鳞中毒的有关知识，严格执行操作规程，食用污染过农药的水果一定清洗干净。7、中毒预防•1、加强农药的管理，建立规章制度，宣传农药的知识，要有专人保管，家中存放应妥善安置，教育家人尤其是儿童勿接触。•2、禁止用剧毒类农药灭虱蚊、苍蝇，禁止向人体或衣物上喷洒。使用农药人员应穿长筒靴、长袖衣、戴帽子和口罩，用毕换去衣服，彻底清洗皮肤。•3、哺乳期妇女最好不接触农药。•4、禁用农药的包装袋放置粮食或衣物。•5、禁食被农药毒死的牲畜及家禽。•6、瓜果蔬菜洗净才可食用。•7、发现可疑病人应立即送往医院救治。【护理诊断/问题】•1.清理呼吸道无效：与中毒后分泌物增多、病人昏迷不易咳出有关。•2.有误吸的危险：与意识障碍、洗胃等操作有关•3.有误吸的危险：与洗胃时病人不合作有关。•4.体液不足：脱水，电解质紊乱，与有机磷农药致严重吐泻、大汗有关•5.营养失调：低于机体需要量•6.知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识5.恐惧、焦虑：与担心预后有关•7.自我形象紊乱：与病人轻生理念有关护理目标•1.水电解质保持平衡；•2.呼吸道通畅，患者未发生误吸；•3.营养状况得到改善；•4.对于有机磷中毒方面相关知识有所了解；•5.情绪稳定，能表达自己的不适及缓解方法。护理措施•1.病情观察•有机磷农药中毒病情变化快，因此，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化，了解全血胆碱酯酶活力测定的结果，便于掌握治疗和护理的效果，并向医生报告。•2.清除毒物的护理•洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况，洗胃后若保留胃管，遵医嘱定时洗胃，观察洗胃液有无蒜臭味，向医生报告，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用清水冲洗皮肤外，还应注意指甲缝隙、头发是否清洗过，避免遗留毒物，引起病情反复。•3.保持呼吸道通畅•昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，松解紧身内外衣，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机。呼吸困难者应持续吸氧。•4.注意药物副作用的观察•遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复活剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。•5.做好生活护理并预防感染•对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。•6