动脉瘤护理常规

科室：神经外科授课人：李洪芹时间：2014-03-01动脉瘤护理常规•动脉瘤护理常规•一、护理问题/关键点•1.颅内压增高2.再出血3.脑血管痉挛4.脑积水5.脑室穿刺脑脊液外流6.呼吸道管理7.切口疼痛8.硬膜外引流管9.感染10.数字减影脑血管造影(DSA)11.教育需求•概述：•颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见因。•病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40－66岁常见。80%发生于脑底动脉•环前半部。临床上以自发脑出血、脑血管痉孪、动眼神经麻痹等局灶•症状为特点。动脉瘤的破裂常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。•病情及主要症状•（1）小而未破的动脉瘤大多数无症状及体征，少数者可出现头痛，单侧眼眶或球后痛伴动脉神经麻痹、头晕等症状•（2）动脉瘤破裂出血大多可表现为蛛网膜下腔出血的症状•1）颅内压增高症状：头痛剧烈，呈胀痛或爆裂样疼痛，难以忍受，呈局限性或者全头痛，持续不能缓解或者进行性加重，多样恶心、呕吐;可有意识障碍或烦躁、谵妄幻觉等精神障碍•2）脑膜刺激征：表现为颈项强直，Kerning征Brudzinski征阳性•（3）再出血症状：一般再发病24小时内再出血的可能性最大;临床表现为：在病情平稳或好转情况下，突然发生剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状加重和体征加重或重复出现•（4）脑血管痉挛症状：血管痉挛一般与蛛网膜下腔出血后3-5天开始，5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶性神经功能损害体征•（5）脑积水症状：急性硬阻性脑积水多发生在出血后一周内;轻者表现为嗜睡，精神运动障碍迟缓和近记忆力下降，重者表现为头痛，呕吐和意识障碍等•治疗方案：•治疗：颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约70％病人会死于动脉瘤再出血。•显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2％以下。干预措施：1、体位与活动（1）安静休息：绝对卧床4-6周，减少探视，最好保持环境安静和避光。（2）病情允许时抬高床头15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。（3）加强安全意识：意识障碍或年老体弱者，嘱家人24小时陪护并做好交接，作，防止坠床，跌倒及烫伤等意外发生。2、饮食以高热量。高蛋白、和富含维生素、纤维素丰富易消化的食物为主，保持大便畅通，便秘患者使用轻泻剂，忌高压大量灌肠。3、心理护理（1）合理安排病房，为患者创造适宜的生活环境。（2）主动详细的介绍病区环境及主管医护人员，让患者尽快熟悉环境。（3）向患者及家属讲解疾病的发生、发展以及转归等，消除顾虑。（4）帮助患者得到更多的社会和家庭的支持。4、避免做颅内压增高的动作：用力、咳嗽、打喷嚏、屏气、排便等，避免情绪激动5、对症处理（1）对烦躁者可给予轻度镇静药物。（2）对有疼痛症状者，可给予相应的镇痛药物，如散利痛，但禁止使用吗啡、哌替啶。（3）对癫痫患者，可使用抗癫痫药物如安定、卡马西平或丙戊酸钠。（4）其他如呕吐、频繁咳嗽、高热等症状明显的患者及时给予镇吐、镇咳、降温等对症处理。6、行DSA检查7、动脉瘤破裂出血者为防止血管痉挛的发生，常规持续静脉使用钙离子吉抗剂尼莫地平。尼莫地平需要静脉推注泵控制滴速，用量为3-5ML每小时，速度根据病情或者血压做调整：同时还有注意有无低血压的发生，如有应告知医生减少用量或者停药。8、脑室穿刺脑脊液外引流术护理见脑脊液穿刺引流术护理常规。9、做好术前宣教根据治疗方法决定，如果选择脑血管栓塞术，则术前准备同DSA：如选择开颅动脉瘤夹闭手术，术前宣教如下：（1）指导患者床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽。（2）常规备皮﹙理全发﹚备血、皮试。（3）术前禁食12小时，禁水10小时。（4）简单告诉病人手术过程，术后可能出现的反应、教会患者如何应对，提高安全感。告知患者及家属术后常规转监护室治疗。10、手术当天：遵医嘱给药，准备好患者资料﹙CT片、病历﹚带入手术室术后干预措施：1、体位与活动（1）血液动力学稳定者取半卧位，抬高床头15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。注意头颈不要过伸或过屈，以免影响颈静脉回流。（2）术后第一天鼓励清醒患者床上活动。（3）术后病情许可者，协助其下床活动，可先扶坐椅子、床边移步，上卫生间：体力允许者扶其病区走动，若出现头晕、头昏、心悸、出冷汗等应立即停止，以后逐渐增加活动量（4）对于肢体活动障碍者，在病情许可情况下，应尽早行康复功能锻炼，进行主动运动及被动运动。2、饮食护理（1）手术当天禁食，第二天起可酌情给予流质，以后逐渐过渡到半流质、普食。（2）加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。（3）昏迷或吞咽难者，术后给予管饲饮食，暂时不能进食者或入量不足者，按医嘱给予补液，以增强机体抵抗力。3、心理支持保持良好的心态，正确对待疾病。4、呼吸道管理（1）氧气吸入，根据病情选择吸氧方式以及氧气流量。（2）协助翻身拍背，鼓励有效的咳嗽、咳痰（3）年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气道及负压，及时吸痰，必要时行气管切开。5、切口疼痛护理（1）术后常规在患者枕后铺清洁治疗巾，观察伤口敷料情况以及切口愈合情况，有无血液及脑脊液漏情况。（2）避免切口长时间受压。（3）切口感染者，协助做好分泌物培养，加强换药。（4）术后10-14天伤口愈合好医生给予拆线，拆线后仍需注意无脑脊液漏。（5）有效控制疼痛，保证充足睡眠，禁忌使用吗啡、哌替啶等抑制呼吸的药物6、硬膜外引流的管理（1）妥善固定：注意观察伤口敷料情况，防扭转及反折。（2）保证有效引流。（3）观察引流的色、质、量并记录（4）引流液若鲜红、粘稠要考虑活动性出血，若呈淡血性水样液，应考虑为脑脊液，注意有无低颅压性头痛。（5）一般术后72小时内拔出引流管，拔管后注意患者有无疼痛、呕吐及意识改变等情况，有无脑脊液漏，如有应及时通知医生。7、导尿管护理保持通畅，观察尿液及性质，准确记录尿量，做好会阴护理。间断夹管，发现异常及时处理。8、康复功能锻炼对于肢体偏瘫或言语障碍者应早尽进行康复功能锻练，最大限度的恢复患者的生活能力。9、并发症的观察与处理（1）出血：术后24-48小时易发生颅内出血。嘱患者不要用力咳嗽和用力排便，一旦发现患者意识改变，头痛呕吐，烦躁不安，血压升高。脉搏、呼吸减慢等征象，及时通知医生，做好再次手术准备。（2）脑水肿：术后3-5天为脑水肿高峰期，见颅内压增高护理常规。（3）应急性溃疡：术后患者胃内容物呈咖啡色，伴呃逆腹胀、黑便等情况，立即通知医生，及时处理，遵医嘱给予禁食、胃肠减压、使用制酸及胃粘膜保护剂等。教育1、鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。2、注意切口愈合情况：拆线后如愈合良好，一至两周可以洗头，但应注意动作轻柔，避免抓破切口。3、加强营养，多摄入高蛋白，富含维生素及纤维素，易消化的食物，忌油腻、辛辣刺激食物。4、树立恢复疾病的信心，避免因为精神因素引起疾病的变化。5、宣教正确服用药物﹙名称，剂量，用法，作用及副作用﹚，切忌自行停药，减量和停药需根据医嘱执行。6、对于去骨瓣患者，术后注意局部保护，外出戴帽子，尽量少去公共场所，以防意外事件发生，切口愈合良好无感染者，出院三个月前来医院行颅骨修补术。7、定期门诊随访：定期做CT或DSA检查，了解病情变化。8、指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院检查。