基层医生急诊急救培训课件

准格尔旗羊市塔卫生院急诊外科史永明2011.11.24第一讲：眼外伤判断标准：1.眼部外伤史颜面部受到钝性打击或眼部受到尖锐物刺伤等。2.伤后出现眼部青紫、眼充血、出血或视物不清等症状。检查外伤部位及程度冷敷处理清创缝合氯霉素眼药水点眼，无菌纱布覆盖无菌敷料覆盖酸碱烧伤处理光电损伤的处理外眼损伤软组织钝性挫伤眼球破裂或眼贯通伤酸碱烧伤钝性撞击或角膜擦伤光电损伤光电及化学损伤眼眶周围皮肤裂伤眼球损伤迅速转上级医院1.1检查外伤部位及程度以便于明确诊断1.保持光线明亮以利于检查。2.询问病史，明确致伤原因。3.仔细检查眼部损伤部位，明确外眼和内眼损伤及程度。4.粗查视力：用手或物体在病人眼前询问病人视物情况。或用手电筒检查是否有光感。重要提示检查应快速，明确诊断后根据受伤部位及重要程度确定处理程序。1.2冷敷处理以减轻外眼挫伤部位肿胀指征：颜面部由于受到钝性打击，仅引起眼眶周围软组织肿胀而无破口的可采用冷敷。操作方法：受伤后应立即用冰袋或凉毛巾进行局部冷敷，以消肿镇痛。不能除外眼内损伤的病人转上级医院进一步检查治疗。重要提示1.外眼部损伤后切不可按柔或热敷以免加重皮下血中。2.仔细检查除外头部其它部位外伤及体征。1.3清创外眼部皮肤裂伤以缝合关闭伤口应用指征：外眼部皮肤裂伤出血。操作方法：1.碘伏或酒精消毒伤口周围皮肤，用1%利多卡因局部浸润麻醉。2.用生理盐水冲洗伤口，清除伤口内异物及坏死组织，修整皮缘。3.用无创线或小针细线缝合皮下组织及皮肤。4.消毒包扎伤口。重要提示1.外眼损伤出血还要注意检查内眼是否有损伤及异物，以免遗漏诊断。2.清创缝合后肌注破伤风抗毒素及抗生素以预防感染。3.避免消毒液溅入眼内。1.4快速包扎眼内伤口以便于转运应用指征：眼球外伤，角膜挫伤或裂伤，眼内容物外溢；眼部利器扎伤，眼内异物存留；视物障碍。操作方法：立即嘱病人平卧，严禁用水冲洗伤眼或涂抹任何药物，只需在伤眼上加盖清洁的敷料，用绷带轻轻缠绕包扎即可（对侧眼一起包扎），严禁加压。包扎时应同时将对侧眼部一起包扎，目的是限制眼部活动或摩擦加重损伤、并减少光亮对伤眼的刺激。以免健眼活动带动伤眼转动而造成摩擦，使伤情加重。然后迅速将病人送上级医院抢救。重要提示1.所有眼外伤均需双眼包扎，以免健眼活动加重伤侧眼部损伤。包扎后迅速转上级医院，不得延误处理时机，尽管有时仅为一眼，若得不到及时的治疗处理，另一眼也将会受到影响而失明。2.包扎时不得加压外，也不可将脱出于眼外的眼内容物还纳，以免导致感染。3.眼部贯通伤原则上不宜将异物盲目取出，相反应固定异物，防止异物活动加重眼部或脑组织损伤。1.5处理电光性眼炎以消炎镇痛应用指征：电焊工或观看电焊操作，或不慎长时间暴露于紫外线灯下后出现眼皮、结膜、角膜浅表组织的损伤称为电光性眼炎。接触电焊光后4-8小时发病，双眼剧痛，眼皮红肿、紧闭，怕光、流泪。治疗方法：少量表面麻醉如丁卡因等滴眼，结合抗生素眼水、眼膏防止感染。也可冷敷或滴人奶及鲜牛奶帮助创口愈合，1-2天恢复。外出时佩戴墨镜以保护双眼。严重者转上级医院处理。1.6处理眼部酸碱性物质烧伤以控制病情应用指征：酸性物质如硫酸、盐酸、硝酸等、冰醋酸等，碱性物质如氨水、氢氧化钾、氢氧化钠等溅入眼睛。操作方法：1.紧急处理在发生化学伤的现场以清洁的水（紧急情况下可用河水等）清洗：用手指把上下眼皮牵拉开后反复充分冲洗，或将面部浸入水中，翻开眼皮转动眼球及头部，使溅入的化学物质稀释或清除，特别要将残留在角膜、结膜表面的固体化学物质加以清除。冲洗时间不得少于10分钟，然后急送医院进一步处置。2.酸性化学伤可用2%-3%碳酸氢钠液冲洗。3.碱性化学伤可用2%-3%硼酸水或1%醋酸溶液冲洗。4.彻底冲洗后迅速转上级医院。重要提示眼部酸碱性物质烧伤的抢救要争分夺秒，尽早清除溅入眼睛的化学物质。第二讲：鼻外伤及鼻出血判断标准1.涕中带血、前鼻孔流出鲜血或咯血、呕出血痰。2.有鼻部外伤、异物等或既往有明确的鼻部畸形、慢性炎症、肿瘤等或出凝血异常、高血压等病史可协助诊断。鼻出血判断出血原因外伤性自发性意识是否清醒是否坐位、半坐位，嘱病人吐出、咳出流入口腔、气管内的分泌物头低侧卧位保持呼吸道通畅初步判断出血部位止血，有外伤者简单包扎监测生命体征、判断出血情况出血停止出血不止、失血性休克抢救休克送上级医院迅速送上级医院2.1判断出血原因以做出相应处理1.询问病史外伤病人应询问致伤原因、受伤程度。自发性出血者应询问既往史、有无高血压、血液病、血小板减少疾病及遗传疾病史。2.外伤出血者应检查是否有鼻骨骨折，必要时行X线检查。重要提示1.轻微外伤而导致大量鼻出血应注意是否有原发疾病的病理性原因。2.鼻出血是许多疾病的早期表现，即使可以很快止血，也应建议病人到上级医院进一步检查，找出病因。2.2正确摆放体位以止血并防止呼吸道梗阻1.意识清醒病人取坐位或半卧位，头部抬高。2.意识丧失病人头低侧卧位，以便出血依靠重力自外鼻道流出。3.检查口腔及咽部是否有血块聚集并及时清除以保持呼吸道通畅。重要提示不可盲目堵塞外鼻孔控制出血，以免血液流入后鼻道造成呼吸道阻塞或不能准确判断出血程度。2.3保持呼吸道通畅以避免阻塞操作步骤：1.嘱病人将分泌物、血液等吐出或咯出。2.对于无法自行将血液排出的病人，可用吸引器将出血、分泌物吸出。3.对于外伤、异物病人，应将碎骨片、异物、血块等取出。4.对于舌后坠病人，用舌钳将舌牵拉。5.对于出血量大、存在休克可能的病人，可行气管内插管辅助通气等。6.早期开放静脉通道，积极进行补液抗休克治疗。重要提示保持呼吸道通畅是本病的重要环节，尤应注意意识不清病人。2.4监测生命体征以判断病情操作步骤：1.意识状态清醒、烦躁、淡漠、昏迷。2.体温升高还是降低，观察热型。3.脉搏记录次数/分。4.呼吸记录次数/分。5.血压记录收缩压和舒张压。6.尿量每小时尿量，24小时尿量。重要提示①呼吸停止，立即抢救；②血压﹤90/60mmHg应警惕休克；③尿量﹤400ml/日为少尿，﹤100ml/日为无尿，警惕肾衰；④体温增高可能伴有感染。2.5简单止血以减少出血量操作步骤：1.指压法用拇、示指捏紧两侧鼻翼10—15分，压迫鼻中隔前下方。2.冷敷法用冷水袋、湿毛巾在额部、颈部或后颈部冷敷，促使血管收缩，减少出血。3.收敛法用1%麻黄素或0.1%肾上腺素棉片塞入鼻腔，收缩血管而止血。高血压病人禁用。4.以上方法效果不佳时，按压同侧颈外动脉。5.血压明显高时，可舌下含服硝酸甘油。6.有明确出凝血疾病史者，可给予立止血等止血药物。重要提示颈外动脉为鼻部主要供血动脉，在其它方法止血效果不佳时应慎用。但切忌错把颈内动脉压迫和结扎，以免引起严重的颅内供血不足导致死亡。2.6初步判断出血部位以确定前鼻道或后鼻道出血1.前鼻道出血：①常见出血部位位于鼻中隔下部的利特尔动脉丛（又称利特尔区）、克氏静脉丛。②年轻人多见。③在前鼻孔可见泉涌状血液喷射。④前鼻镜检查可看到出血部位。2.后鼻道出血：①常见出血部位在下鼻道外侧壁后部近鼻咽处的后侧静脉丛称为吴氏鼻-鼻咽静脉丛。②老年人多见。③除前鼻孔淌血外，可从口中吐出血块、可咽下或流入气管内引起呛咳等。④实施前鼻出血的止血后仍有出血表现。重要提示前鼻出血易诊断和治疗，而后鼻出血，不仅诊断上较前鼻出血困难，其严重性往往更大，好发于老年人，出血量较大，不易诊断、不易止血，可能引起休克等严重并发症。因此，对于后鼻部出血必须加以重视。2.7采取综合措施以控制鼻出血治疗原则立即止血，后病因治疗。局部常用止血法：指压、冷敷、烧灼、鼻腔填塞、后鼻孔填塞、血管结扎、血管栓塞等。2.7采取综合措施以控制鼻出血1.全身治疗①抬高头部以降低头部血压。②使用镇静、降压药。③应用止血剂。2.前鼻道止血法①烧灼法用卷棉子蘸50%三氯醋酸或40%硝酸银行化学烧灼，压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。②填塞法如前鼻活动出血烧灼止血不能奏效应尽快行填塞治疗（明胶海绵、油纱条）。③经鼻内镜止血法有条件可以使用。填塞法3.后鼻止血法①经典的后鼻栓塞法将一细导尿管由出血侧鼻底放入直达口咽部，令病人张口从咽部将导尿管末端拉出口腔。选合适的已缝制好的后鼻栓塞锥形球，将球体涂以凡士林或抗生素软膏，把锥形球尖的丝线系在导尿管尖端，一手顶住栓塞球底将球送入口腔，另一手逐渐拉出鼻内的导尿管，使栓塞球尖由口咽部先进入后鼻孔，直至导尿管拉紧不动，栓塞球完全卡在出血侧后鼻孔再从前鼻孔用油纱条把鼻腔填紧。最后将鼻外导管尖端的丝线解开，系在一个卷紧的纱布卷上，固定在患侧的前鼻孔处。②气囊将气囊放入出血侧鼻腔后部，注入适量的气体或水，使囊膨胀而压迫后鼻的出血部位。4.动脉血管结扎法或血管栓塞法只限有条件时可以使用。经典的后鼻栓塞法重要提示1.填塞法需要一定的压力和深度，但时间过长可能导致缺血坏死。2.后鼻填塞所用的纱条要事前多准备，根据不同情况需要在24-48小时后取出。3.合并鼻骨骨折者，止血操作时应保护鼻骨，防止引发更大出血或加重病人痛苦。鼻出血急救七忌1、要镇静，忌惊慌，因为精神过分紧张对止血不利。2、忌把头仰着。仰头的时候，前鼻孔流出的血液就会畅通无阻地流向后鼻孔，再经后鼻孔流向口腔，这样，血液不容易凝固成块，难以止血。3、忌用手指紧紧捏住两个鼻孔，因这样使血液流到别处。因为鼻孔与口、眼、耳都是相通的，血液可以从这些地方流出，严重者造成“七孔流血”。4、忌用纸团、树叶塞鼻腔。此法不但达不到止血目的，反而会刺伤鼻粘膜血管，造成更严重的出血。鼻出血急救七忌5、忌用布或棉花塞鼻腔，因可能在鼻内留下纤维质，引起再度出血。6、忌用痰盂接血。采取身体前俯低头姿势向痰盂内吐血，一方面因病人头部过低，可使出血更多；另方面痰盂中水与血混合，显示出血量多，使病人精神紧张，也可增加出血。7、忌仍用鼻子呼吸，应暂时改用口进行呼吸。一般鼻出血，最常见的、出血部位是鼻中隔前区，此处血管丰富，粘膜较薄，位置又偏前下，最容易受外界刺激，一般多为单侧鼻孔出血。第三讲：头皮撕脱伤【判断标准】病史头部外伤史(多以机器将头发卷入或头部碾挫伤为主要病因)。表现为头皮部分或全部撕脱。撕脱处常位于帽状腱膜和骨膜之间，亦有自骨膜撕脱，重者肌肉、耳郭等一并脱下。脱离致伤环境加压包扎或止血钳钳夹止血判断有无失血性休克有无输血、补液，纠正休克判断撕脱类型不全撕脱完全撕脱或合并肌肉耳廓等撕脱根据皮瓣基底情况判断血供基底宽血供好基底窄血供差清创缝合转上级医院简单止血包扎妥善保存皮瓣3.1加压包扎伤口以控制出血操作步骤1.准备物品。2.向病人解释止血的必要性。3.检查伤口，迅速判断出血部位。4.加压止血法迅速用大量无菌纱布垫及纱布压迫创面止血，血管断裂可予以血管钳夹闭或结扎血管。现场如无无菌纱布，可选择相对较干净的布或衣服将撕脱头皮置于创面上加压包扎。5.防止疼痛性休克对于疼痛剧烈的病人，肌注或口服镇痛剂，如布桂嗪（强痛定）等。6.保护头皮如头皮未完全撕脱，应覆于创面上一同加压包扎。如头皮完全撕脱游离，为自体头皮再植赢得时机，撕脱头皮应尽快在无菌、无水、低温、密封下运送（见“17肢体离断伤”）。7.有条件者迅速建立静脉通道，根据出血量多少迅速输注生理盐水及羟基淀粉溶液以扩充血容量，防治休克。8.随时记录病情及处理方法。重要提示1.镇痛剂应用后应注意病人的意识情况。如果病人有意识障碍或合并损伤诊断不明确，不宜应用镇痛药物。2.头部创面禁用任何止血或消毒药剂，以免给随后的清创及回植术造成困难。3.撕脱的头皮在妥善保存后随病人一同转至上级医院。3.2观察生命体征以确定是否存在失血性休克操作步骤1.询问观察轻拍肩膀、轻唤病人，判断意识状态。初步判断病人情绪是清醒、烦躁、淡漠，还是昏迷。根据不同程度判断病人病情。2.检查血压、脉搏、呼吸、尿量。争取每隔15~20分钟检查一次，并记录动态变化。①面色苍白、呼吸急促者提示有大失血状态。②收缩压低于90mmHg或动态血压监测有持续性血压下降提示病人有明显的失血。③尿量少于400毫升/日为少尿，少于100