恶性梗阻性黄疸的介入治疗-精选文档

恶性梗阻性黄疸的介入治疗早在1921年，Burkhardt及Muller等就对胆管造影术进行报道，但在1952年以前，各种胆管造影技术由于受到设备条件的限制，未被广泛认识和利用。直到1952年，Carter再次较详细地报道了经皮经肝胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC）技术后，人们才开始关注这一新的介入技术。但这个时期的PTC多由外科医师操作，因影像设备和穿刺器械欠理想等原因，并发症较高，未被普遍接受。1966年，Seldinger等对穿刺途径进行了改进，使用了右肋间途径进行PTC；1969年，大藤又改进了穿刺针，采用细长的Chiba针穿刺。通过这两次改进，使PTC成功率明显提高，并发症下降。从20世纪70年代起，PTC技术得到了推广，同时也为胆管介入的进一步发展奠定了基础。1974年Molnar和Stocknm首先报道经皮经肝胆管引流术（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）缓解恶性梗阻性黄疸；1978年，Pereias报道采用经皮经肝胆管内支架植入术（percutaneoustranshepaticbiliarystent，PTBS）进行胆汁内引流；1980年，Martin等又针对肝内胆管狭窄的扩张及疗效进行研究和报道；1989年，Coons报道将自膨式金属支架应用于胆管。在这些临床研究的基础上，胆管介入技术不断更新和改善。同时，随着生物工程技术和监控设备的进步，胆管介入技术日趋安全和完善[12,13]。1介入治疗的适应证和禁忌证适应证选择原则应为：经影像和实验室检查证实为恶性梗阻性黄疸并有近端胆管扩张，经非手术治疗效果不明显且无禁忌证者均可视为介入治疗的适应证。其禁忌证包括：①恶液质预计通过介入治疗无助于改善者；②大量腹腔积液；③严重的出血倾向，预计介入治疗可招致出血者；④无适当入路者；⑤毛细胆管性阻塞者；⑥硬化性胆管炎；⑦广泛胆道狭窄者[5]。2介入治疗的技术与方法2.1介入治疗入路及其选择2.1.1经皮经肝入路这是介入治疗最常用的途径。多选择右腋中线为进入点，患者平卧于检查床上，透视下观察右肋膈角的位置，选右肋膈角下的两个肋间（大多数在7～9肋间）为穿刺点，沿肋骨上缘，朝向心膈角与肝脏下缘连线的中下1/3处水平进针，直至椎体旁2cm处。左肝管阻塞或右侧进入困难者，亦可选择剑突下进入点，透视下观察心影、胃泡、和胀气显示的横结肠的位置。穿刺点应避开上述位置，一般选择在剑突下3～4cm，偏左2～3cm[12，14～18]。2.1.2经内镜逆行入路此入路为上述入路的重要补充，亦与职业习惯有关。用十二指肠侧视镜入十二指肠，经十二指肠乳头插管。可行鼻胆管引流和支架植入。高位胆道梗阻不宜首选内镜入路[7,8]。2.1.3经手术引流通道通常为经“T”管入路，亦可经皮空肠逆行入路，适用于已行胆肠吻合术的患者[14,19]。2.1.4经颈静脉入路仅在个别无适当入路时采用。经颈静脉至肝静脉穿刺胆道，将导丝、导管引入胆道内而行内支架植入术[14]。2.1.5Rendez-vous法入路先经皮经肝穿刺胆管送入导丝至十二指肠，再用内镜抓取导丝由口部引出，建立一轨道。再沿轨道送入内支架。本方法操作复杂，一般不采用[5]。2.2影像引导方法2.2.1X线透视引导本方法最为常用，以其影像清晰、直观、整体感强、能动态观察为优点。缺点为：二维显示在侧入路时对胆管靠近腹侧或背侧较难确定，需配合侧位透视；前入路时主要掌握进针深度；对胆管相邻的血管难以观察；需用较大剂量的造影剂和X线曝射量较大。2.2.2内镜结合X线透视引导本方法常由熟悉内镜的医生采用。可用十二指肠侧视镜和胆道镜，必需配合X线透视才能完成操作。2.2.3B型超声引导B超以其能直接观察胆管和邻近管道，无放射性和定位准确见长。可直接引导胆管穿刺，减少盲目性。缺点为：整体观差，对复杂的介入操作难以独立引导完成；探头的位置对操作亦有一定影响。2.2.4CT和MRI引导极少见报道，可协助胆道穿刺定位，难以动态观察。2.3胆管引流术胆管引流术包括外引流、内引流和内外引流。外引流的主要目的是采用引流导管将胆汁引流至体外、解除淤胆，以使胆系压力降低，黄疸减退，并利于肝功能恢复和后续治疗。常用的介入技术有：经皮经肝胆管引流术（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD），经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）。内外引流是在内引流的基础上，将多侧孔引流导管头端通过胆道狭窄段送入十二指肠，同时仍有部分导管侧孔位于狭窄段近端扩张的胆管内。关闭导管尾端后可行内引流，开放后亦可外引流或冲洗引流管。此方法多用于PTBD入路[14，20]。与外引流相比，内引流是符合生理要求的最理想的引流方式，胆汁可经引流入十二指肠，维持了正常的胆盐肠肝循环，保持了患者一定的生存质量[7，8，21～23]。常用的介入技术有：胆道内支架植入术，经皮穿刺胆胃引流术（percutaneousgastrobiliarydrainage,PGBD）。2.3.1经皮经肝胆管引流术（percutaneoustranshepaticbiliarydrainage，PTBD）是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术，引流方式包括外引流和内外引流。如适应证选择得当，其技术成功率可达100％。对恶性梗阻性减黄作用十分明显，有效率在95％以上。它是在经皮经肝胆管造影术(percutaneoustranshepaticcholangiography，PTC)的基础上，经造影导管送入导丝，一般选用超滑导丝，很容易通过胆管狭窄段，但若是胆管闭塞，尤其是肝门部胆管闭塞，则首先要明确闭塞胆管与肝总管、胆总管的解剖关系，以确定导丝的走向；再辅以Cobra导管为支撑导管，用超滑导丝（必要时可用超硬导丝）穿通闭塞段进入十二指肠，沿导丝置入引流管。单纯外引流可用猪尾形导管置于狭窄的近端。但应注意引流管侧孔不能太多、太长，以免将胆汁引入腹腔，同时还应注意保持水电解质平衡。内外引流则用多侧孔的内外引流管，远端置于十二指肠内，近端位于扩张的胆管内，切忌其侧孔置于肝实质内和肝包膜外。若梗阻平面较高，位于肝门区同时累及左右肝管，而导丝经反复尝试仍不能通过狭窄段进入胆总管，引流管可置于左右肝管的较大的分支内或骑跨于两个分支。为提高引流效果，亦可同时经剑突下和右腋中线入路行左右肝胆管引流术。由于器材的改进，采用细针（21G\22G）穿刺并采用实时影像监测，PTBD并发症的发生率低于7％。可能出现的并发症主要有胆道出血、胆汁瘘、感染、导管移动与脱位、气胸与血胸等[5，12，14，20]。2.3.2经内镜鼻胆管引流术（endoscopicnasobiliarydrainage,ENBD）主要由内镜医生操作，引流方式为外引流，较适用于胆总管低位梗阻。操作方法及步骤与ERCP基本相同。在内镜下将导管经十二指肠乳头插入胆总管内，如乳头开口过小，不易插管，需先行乳头括约肌切开术；在X-AV监测下将导管送越狭窄段。困难时，可送进导丝引导导管越过。如为危重患者在床旁行ENBD时，在送入导管后，尾端接注射器回抽，顺利抽到胆汁时证实导管位置满意，以一细给氧管将导管自鼻中带出，并固定导管于面部或前额。与PTBD比较，ENBD的优点：①由于不经过肝实质，不造成肝实质的损伤，避免了胆道出血、胆汁瘘、感染胆汁入血造成脓毒血症等经肝途径可能出现的并发症。②部分危重患者，挪动困难时，可不需X线监视，在床旁进行。③同时行乳头括约肌切开术，可解除壶腹癌所至的乳头部狭窄。其缺点是：①导管经过咽部，常产生难以忍受的咽部刺激。②梗阻部位较高时，插管成功率下降。③留置导管属逆行插管，随胃肠蠕动，较易引起导管的移位脱出。④操作复杂，对内镜的要求较高，且导管固定于面部，对患者颇为不便[5，7，8，15，16，20]。总之，ENBD若技术成功，其减黄效果亦较显著，但较适用于胆总管低位梗阻。对于高位梗阻，Nelsen等[24]比较了两种方法的成功率和并发症，PTBD为95％和25％，而ENBD为23％和23%。临床应用时，应优选考虑PTBD。2.3.3胆管内支架植入术常用PTBD方式或ERCP方式。引流方式为内引流。胆管支架植入术现已成为治疗恶性梗阻性黄疸首选的姑息治疗方法[25]。2.3.3.1经皮经肝内支架植入术（percutaneoustranshepaticbiliarystent，PTBS）是在PTBD基础上发展起来的。自1978年Pereiras[26]首先报道了应用塑料支架治疗恶性梗阻性黄胆病例，多种塑料、硅胶材料用于胆道支架。其基本形式均为10～12F多侧孔塑料管。由于此类支架管径有限，不具弹性，因此需较大孔径输送系统，且易阻塞，易滑脱。1985年Carrasco[27]首先报道了Gianturco支架胆管内植入的实验研究。继之各种金属支架应用于临床恶性梗阻性黄疸的病例。各种金属支架虽然在编织或制作方法上应用材料上不同，但有共同的优点：支撑力强，组织相容性好，输送器管径小，而支架内径大。有效地解决了塑料支架的缺点。PTBS植入方法因各种支架设计不同而略有差异。大致可分为如下步骤：①PTC，以了解胆管梗阻的部位、性质。②将PTBD套管针插入肝内胆管。③将导丝通过狭窄或闭塞胆管，进入十二指肠。④沿导丝用球囊导管（囊径多为8mm）扩张狭窄段胆管。⑤植入支架。支架应覆盖狭窄段两端各1cm范围。⑥若手术顺利，出血少，胆汁清，引流畅，可直接经导管鞘以明胶海绵封闭穿刺通道。否则应保留外引流管，待2周后复查胆管造影，证实支架内引流通畅方可拔出引流管[12]。2.3.3.2经内镜下逆行胆管支架植入术：术前准备和操作方法与ENBD基本相同。先行ERCP，了解狭窄部位及长度，选择合适的支架。进行十二指肠乳头切开。在X线监视下将导丝送过胆管的狭窄段至扩张的左或右肝内胆管。再导入10F导管扩张器至狭窄段留置3min后退出，或送入球囊导管至狭窄段扩张。将胆管支架沿导丝插至预定部位，在X线监视下释放支架（需注意支架的中点与狭窄段的中点重合）。退出支架推送器，再行ERCP，了解支架位置是否合适。文献报道，本术技术成功率约80％。失败原因为：路径较远，行径迂曲，影响支架释放；胆管高位梗阻时，导管通过较困难；十二指肠乳头由于肿瘤侵犯，有时难以找到开口。技术成功后，引流效果与经皮经肝胆管内支架术相同[5]。不论经皮经肝或经内镜途径，可植入的支架为塑料内涵管或自膨式金属支架。塑料内涵管在不能手术的、梗阻性黄疸的姑息治疗中的价值已经得到肯定[27，28]。1978年Pereiras[26]和Burcharth[30]等首先提出经皮肝穿植入内涵管，姑息性治疗恶性梗阻性黄疸，可成功地实现对淤积胆汁的内引流，这一技术克服了外引流管所带来的电解质丢失、胆汁漏、胆道感染、外引流管冲洗、穿刺点疼痛、消化功能下降及日常生活的不便等不利因素，从而大大提高了患者的生存质量。但塑料内涵管有以下几方面的缺陷：①管腔较小，一般为10～12F，易发生堵塞；②有一定的移位率；③经皮肝穿途径放置时创伤较大，并发症较多。金属支架由于输送器外径较小，一般为7～8F，且释放后可形成直径8～10mm(24～30F)管腔，故理论上讲，在创伤性、并发症及堵塞发生率等方面优于塑料内涵管，近年来已愈来愈多地运用于临床。塑料内涵管12F的外径，在经皮植入时会造成剧烈的疼痛和较多的并发症,而其相对较小的内径，使其具有较高的堵塞率，Burcharth[30]等报导堵塞率为23%，通畅时间一般为16～24周[26，28～33]，同时还伴有3％～5.2％[24，33]的移位率。自膨胀式内支架，当压缩在输送器当中时，只有7F的外径，而当释放后，管径可达8～10mm(24～30F)，其经皮植入更容易，并发症相对轻微且发生率低，两组长期随访病例报道，支架平均开通时间分别为382d和39.9周，半年、一年支架通畅率分别为