快速康复外科

滨湖医院脊柱骨科常娅娅2016.01.20•快速康复外科由丹麦外科医生Kehlet在2001年率先提出，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复。它是一系列有效措施的组合而产生的协同结果。•快速康复外科必须是一个多学科协作的过程,不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士,也包括病人及家属的积极参与。•可以缩短住院日、减少并发症、降低再住院率,而不影响安全性。•与传统方法相比：快速康复计划对器官功能有保护及促进作用。早期下床活动可以更好地维护术后肌肉功能;术后早期口服营养摄入,可以更好地保存瘦肉质群,减少术后肺功能的损害,早期恢复胃肠功能,增强心血管功能。•快速康复计划还增加了病人的满意度,同时减少了治疗费用。快速康复手术---现状•门诊手术•椎间盘手术•甲状腺手术•关节手术•腮腺手术•甲状旁腺手术•肾上腺手术•胆囊手术•疝气修复手术快速康复手术---现状•住院1~2天：•腔镜结肠手术•胃部手术•颈动脉成型术•肾切除术•肺切除术•开腹子宫切除术•根治性前列腺切除术•关节置换术•髋置换术快速康复手术---现状•住院2~3天：•腹腔镜胃部手术•腹腔镜胰腺手术•主动脉瘤手术•结肠手术包括以下几个重要内容:•术前病人教育；•更好的麻醉、止痛及外科技术以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；•强化术后康复治疗,包括早期下床活动及早期肠内营养。•人的教育；•优化麻醉方法；•保温；•控制液体输入；•减少手术应激；•充分止痛，控制恶心呕吐及肠梗阻；•合理使用各种引流导管；•护理、营养及下床活动；•出院计划及标准。目标主要依靠以下3个环节共同实现：1、麻醉2、微创手术操作3、围手术期护理麻醉FTS强调使用全麻联合硬膜外麻醉1、中胸段的硬膜外麻醉，可抑制交感神经以减轻应激反应。2、全麻用药使用短半衰期的药物，有利于术后很快清醒拔管，进而早期活动。微创手术操作1、腹腔镜2、胸腔镜3、关节腔镜、椎间盘镜4、骨科许多微创手术如经皮椎间孔镜、经皮椎体成形术等•围手术期护理一、心理护理手术前患者会产生焦虑和恐惧,增加手术刺激产生的应激反应和术后并发症的发率。1、护士应针对患者不同的心理状态给予相应的疏导。2、注意耐心倾听患者的想法和要求，进行充分的术前宣教。二、术前器官功能锻炼及营养支持吹气球、爬楼梯针对营养不良者给予肠外或肠内营养三、择期手术的术前禁食禁饮•以往为防止Mendelson综合症的发生，常规禁食12h，禁水4h，带来诸多不利影响。•FTS认为术前2h进水或碳水化合物利于患者康复，减少不良反应。•美国麻醉医师协会于1999年重新修订了术前禁食指南。四、术前用药及肠道准备1、FTS方案要求术前30min预防性使用抗生素，术后无需长时间使用抗生素。2、FTS无需常规给予麻醉前用药，针对高度紧张患者，手术前夜给予安定，利于休息。3、FTS不主张常规行术前肠道准备。五、围手术期限制液体输入•传统：手术当天输入3500-5000ml液体，随后的3-4d输入约2000ml/d液体，体重增加3-6kg。•FTS研究表明•在维持生命体征正常的•情况下减少液体输入量，•可减少术后并发症•并缩短住院时间。六、围手术期保持体温1、低温可导致应激反应、切口感染几率增加等诸多不良影响。2、术中及术后早期的保温，可减少术中出血、术后感染、心脏并发症，以及降低分解代谢的作用。3、保温措施七、术后早期活动•传统：术后早期卧床休息。•FTS：强调在充分地止痛•尽量不使用引流管的前提下•鼓励术后早期下床活动•早期进行功能锻炼•制定护理计划表•确定康复治疗目标。八、术后早期进食进水•咀嚼口香糖的“假饲”治疗，可促进肠蠕动恢复，缩短术后肠麻痹时间。•有研究表明术后早期可恢复进食进水，无需等到肠道通气后。九、各种引流管的护理1、首先要了解放置引流管的目的及意义。2、结肠及直肠术后的胃管和尿管在术后24h拔除。3、低位直肠手术应在术后3d拔管，减少患者术后心理障碍及影响躯体活动。十、疼痛的护理1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。术前教育及告知包括:•详细地告知康复各阶段可能的时间；•对促进康复的各种建议；•缓解病人紧张情绪；•鼓励早期口服进食及下床活动。术前2h口服碳水化合物、不再常规行肠道准备、出院时间可能提前等。•以上均须向病人及家属介绍并取得配合。•在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。•局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹等。•研究表明,使用硬膜外麻醉与全麻相比，下肢手术术后并发症的发生率下降30%。•术中及术后早期的保温,具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症,以及降低分解代谢的作用。•而低体温在复温过程中产生应激,有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用。•传统的手术日及术后的液体输入可能导致围手术期体重增加3～6kg。•减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间。•使用硬膜外麻醉时可能引起血管扩张,导致血管内容量相对缺乏及低血压,合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液。•手术后由于神经内分泌系统及炎性应激反应被激活,将增加对器官功能的需求,可能导致术后器官功能的障碍。•减少术后应激的技术包括局麻、微创手术及药物治疗(如皮质激素、β受体阻滞剂或促合成药物)。•围手术期使用β受体阻滞药可能成为快速康复治疗中的一个重要的组成部分,特别是在老年病人中。可以减少交感神经兴奋,减轻心血管负担,从而减少心脏并发症。•充分止痛是快速康复计划中一个重要环节,也是有利于早期下床活动及早期口服营养的必要前提。•如持续硬膜外止痛、病人自控止痛、多模式止痛及使用NSAID类药等多种方法；•鸦片类药物在行动相关性疼痛疗效甚小、且副作用大；而不用鸦片类药物术后恶心呕吐副作用均下降。鸦片类替代药：•NSAID/COX-2抑制剂•扑热息痛•局麻剂•氯胺酮•a2-受体拮抗剂•右美沙芬•加巴喷丁•糖皮质激素。•使用5-羟色胺受体拮抗剂(司琼类)、达哌啶醇、地塞米松等是有效的方法,而使用胃复安常无效。•持续硬膜外止痛是最有效的措施,它除了提供很好的止痛效果外,而且可以帮助控制肠麻痹。•在止痛方案中去除或减少阿片类药物的使用,有利于减少术后恶心、呕吐的发生。•早期康复手术的心理护理,重点在于鼓励病人尽快地恢复正常饮食及下床活动。术后病人长期地卧床休息将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成。•早期恢复口服饮食可以减少腹部手术后的感染并发症,缩短住院日,并不增加吻合口瘘的发生率。•早期进行肠内营养,可以降低高分解代谢。通过有效地处理术后恶心、呕吐及肠麻痹,可以更容易地进行早期肠内营养支持。一般出院标准:•口服止痛药控制疼痛良好;•进食固体饮食,无需静脉补液;•可自由活动;•病人愿意并希望回家。•快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间,因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。•仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率,增加病人安全及满意度的一个重要措施。•由于病人术后有不同程度的不适,在出院后许多治疗仍应继续进行并能得到支持服务,定期的随访计划是必要的。