子宫内膜癌的筛查策略——子宫内膜细胞学的应用-妇产科课件

子宫内膜癌的筛查策略——子宫内膜细胞学的应用北京大学第一医院妇产科廖秦平流行病学子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一占女性恶性肿瘤总数的7％每年新发病例数及死亡病例数分别占女性恶性肿瘤的3.9%和1.7%子宫内膜癌[1]ParkinDM,BrayF,FerlayJ,PisaniP.Globalcancerstatistics,2019.CACancerJClin.Mar-Apr2019;55(2):74-108.1994201920192019发达国家内膜癌的流行现状美国癌症协会统计：发病率已占妇科恶性肿瘤的第一位[2]JemalA,SiegelR,WardE,HaoY,XuJ,ThunMJ.Cancerstatistics,2009.CACancerJClin.Jul-Aug2009;59(4):225-249.北京市1993-2019年对44万住院患者妇科肿瘤疾病谱分析：宫颈癌:子宫内膜癌由20年前的5-10：1上升为现在的1：1；上海：1988年,发病率4.45/10万2019年,发病率10.44/10万子宫内膜癌已成为严重威胁女性健康的生殖道恶性肿瘤，在我国发达城市已居女性生殖道恶性肿瘤的首位。我国子宫内膜癌的流行现状北京1993-2019年妇科恶性肿瘤住院人数筛查的必要性和可行性必要性：子宫内膜癌的高危因素子宫内膜癌的高危人群不断扩大，发病率呈上升趋势。糖尿病我国糖尿病已成为全球糖尿病患病率增长最快的国家之一。自2019年，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40%。资料来源：2019年中国居民营养与健康状况调查综合报告01234567大城市中小城市农村患病率中国不同地区18岁以上居民糖尿病患者患病率（%）子宫内膜癌筛查的可行性内膜癌具有明确的高危人群可以重点监测：超过95%以上的内膜癌发生于年龄大于40岁的女性单纯雌激素刺激、肥胖、糖尿病、乳腺癌术后TAM治疗、HNCCP子宫内膜癌筛查的可行性从癌前病变进展到癌需要较长时间：5-8年癌前病变和早期癌可通过治疗有效阻止其发生为晚期浸润癌[3]SamarnthaiN,HallK,YehIT.Molecularprofilingofendometrialmalignancies.ObstetGynecolInt.2019;2019:162363..子宫内膜癌筛查的可行性子宫内膜病变的诊断工具：分段诊断性刮宫：侵入性检查取材满意率和代表性较差子宫内膜活检术：取材满意率和代表性受限；宫腔镜检查+子宫内膜活检术是目前内膜癌诊断的“金标准”宫腔镜检查：费用高；不联合内膜活检术时诊断能力有限经阴道超声检查：非侵入性检查，但特异性较低子宫内膜细胞学检查：可在门诊无麻醉下进行，灵敏性特异性均较高筛查方法：经阴道超声对绝经后出血患者的诊断敏感性高：涉及35项研究5892例的荟萃研究：子宫内膜厚度≥4mm时，诊断内膜癌的敏感性为96%，特异性为61%筛查方法：经阴道超声局限性：特异性低，造成不必要的诊刮（1）内膜不均质、宫腔积液、形态欠规则或局限的占位性病变，难以准确测量内膜厚度（2）绝经前子宫内膜厚度周期性变化，难以确定诊断的厚度界值（3）绝经后无症状人群中假阳性率高，无症状性子宫内膜息肉存在于约10-17%的绝经后女性（4）绝经后HRT治疗的患者诊断界值是否适用于HRT者尚缺乏证据（5）乳腺癌术后TAM治疗的患者TAM可致内膜息肉等良性病变和子宫内膜水肿增厚，假阳性率高子宫内膜细胞学子宫内膜细胞学适应症高危人群子宫内膜癌的普查不规则阴道出血或绝经后出血等病人的初筛雌激素替代治疗前后的监测乳腺癌患者使用三苯氧胺前后的监测内膜增生和内膜癌患者保守治疗后随访不孕症患者检查子宫内膜细胞学取样方法直接取样法（DIS）：取材充分，可反映整个子宫内膜状态避免宫颈和阴道的污染操作安全简便，无需麻醉，门诊即可进行，易被临床和患者接受间接取样法：敏感性低，多数报告仅为30%左右。由子宫颈或后穹隆涂片采集脱落的子宫内膜细胞，常因为细胞数量少或在宫腔内有蜕变而影响诊断。但一旦发现腺细胞应高度重视。DIS的方法选择国外报道的DIS方法很多：刮取法、负压吸取法、灌洗法、刷取法国内常用刷取法：子宫内膜细胞采集器有一外套管管蕊前端采集环长25mm,直径3mm宫腔采取标本前和取材后可将采集环藏于套管内不致沾染宫腔以外的细胞子宫内膜细胞采集器内膜细胞采集器的应用：1943年首次报道，最为普及的为TaoBrush2019年我国自主研制的子宫内膜细胞采集器获得专利子宫内膜细胞采集器使用方法子宫内膜细胞采集器采样方法行宫腔镜检查前采取细胞标本将细胞采集器在外套保护下缓缓送入宫底回缩外套管,暴露采集环,顺时针方向转动10周回纳采集环,退出宫颈释放采集环于细胞保存液中充分涮洗细胞涂片制作传统巴氏涂片：可直接用毛刷将细胞均匀涂于载玻片上立即用95％酒精固定常规巴氏染色液基薄层细胞涂片的制备：将毛涮入装有细胞保存液的小瓶或试管中采用负压过滤或离心技术制备细胞涂片常规巴氏染色。不满意的子宫内膜细胞学标本：缺乏明确标记；玻片破碎无法修复；细胞过度重叠，血液、炎细胞覆盖内膜细胞；标本固定差，过度干燥，污染等因素影响75%以上腺细胞观察；满意的子宫内膜细胞学标本：标记明确；相关临床资料准确、完全；除萎缩期内膜外均应包括至少5-6堆子宫内膜细胞；存在异常细胞；子宫内膜细胞学诊断标准（1）子宫内膜细胞学诊断标准（2）未见上皮内病变和恶性细胞良性增生性改变增殖期分泌期萎缩期单纯性增生复杂性增生子宫内膜息肉子宫内膜细胞学诊断标准（3）子宫内膜非典型增生子宫内膜癌子宫内膜样腺癌浆液性乳头状腺癌粘液性腺癌透明细胞癌子宫内膜细胞学的研究现状可行性研究2019年北大医院妇产科联合北京大学生育健康研究所以及美国克里富兰医学中心在我国进行了大规模临床研究，初步证实细胞学筛查的可行性。地区细胞标本数宫内膜癌数1/1000苏州市48536.2江浙15县市249452.0苏州80.6%10.0%8.9%0.5%…..癌正常良性非典型增生可疑癌江浙78.5%5.7%15.3%0.48%……癌取材满意率比较细胞学标本取材满意率显著高于宫腔镜+分段诊刮17.747χ2组织学细胞学方法452（89.7）486（96.4）满意（%）52（10.3）18（3.6）不满意（%）0.000P表细胞学与宫腔镜+分段诊刮的取材满意率比较我院2009年3月-2019年3月，研究对象共504例；准确性研究我院2009.3-2019.3采用子宫内膜非典型增生和子宫内膜腺癌作为筛查子宫内膜癌的指标，与宫腔镜+分段诊刮获得的组织病理学为金标准进行比较（436例）：两种制片方法满意率比较液基细胞学制片满意率显著高于传统涂片法17.457χ2CCPLBP方法93（81.6）112（98.2）满意（%）21（18.4）2（1.8）不满意（%）0.000P表液基细胞学与传统涂片法制片满意率比较我院2009年10月-2019年1月，研究对象共114例；两种制片法的准确性评价灵敏度、阳性预测值和阴性预测值无统计学差异液基细胞学的总符合度和特异度高于传统涂片法表两种制片行细胞学检查的准确性比较内膜癌肿瘤细胞标记物在细胞学中的应用2009.8-2019.4在北京大学第一医院妇产科行宫腔镜检查+分段诊刮经组织病理学明确诊断的患者70例：采用免疫细胞化学法检测内膜细胞学中Ki-67和PTEN的表达有助于提高细胞学诊断内膜癌和癌前病变的准确性免疫细胞化学检测Ki-67在细胞学中的应用增殖期内膜息肉子宫内膜样腺癌石蜡组织（40×10）ECT（40×10×9.3）免疫细胞化学法检测PTEN在细胞学中的应用增殖期内膜息肉子宫内膜样腺癌石蜡组织（40×10）ECT（40×10×9.3）细胞学筛查内膜癌的应用性研究——无症状人群日本用细胞学方法筛查了21万妇女，其研究结果表明：宫腔细胞学筛查检测出的子宫内膜癌五年存活率为94.7%，高于普通门诊就诊组的85.7%。*改善了一部分内膜癌患者的预后Buccoliero应用宫腔细胞学方法•168例乳癌术后口服三苯氧胺患者•子宫内膜细胞学与组织病理学的符合率为100%。Mathelin采用宫腔刷（endobrush）行宫腔细胞学+经阴道超声687例乳腺癌术后口服三苯氧胺患者共检出145例子宫内膜病变（141例良性病变，4例子宫内膜癌）•细胞学有5例假阳性结果（4例报告非典型增生，1例报告癌）所有监测结果阴性者随访5年无1例发生EC。细胞学筛查内膜癌的应用性研究——高危人群细胞学联合阴道超声筛查内膜癌的应用性研究•2019年•研究对象552例•经阴道彩超异常者行细胞学检查•子宫内膜细胞学检查阳性→宫腔镜阴性→3、6、12月复查•细胞学敏感性100%，特异性99.1%阳性预测值92%阴性预测值100%总结采集组织标本，获得病理学证据，确诊有条件地区，筛查阳性患者，助诊40岁以上无症状人群及高危人群的筛查门诊患者随访分段诊刮宫腔镜检查细胞学涂片子宫内膜癌三阶梯检查方法21世纪攻克癌症的策略之一是在无症状人群中进行筛查以发现癌前病变和早期癌症。随着宫内膜细胞学取材技术的进步，宫内膜病变细胞学诊断标准的建立以及人们对于宫内膜癌早期检测重要性的逐步认识，细胞学将成为筛查宫内膜癌及其癌前病变的首选工具，将为降低其发病率和死亡率做出贡献。结束语