心肺复苏定位抢救--肖乾

心跳呼吸骤停的定位抢救急诊科：肖乾心脏骤停的概念发病机制及分型定位抢救的分工心肺复苏相关知识主要内容定位抢救的意义一、相关概念心搏骤停（cardiacarrest）是指各种原因引起的心脏突然停止跳动，丧失泵血功能，导致全身各组织严重缺血缺氧.猝死（suddendeath）是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的心跳呼吸停止，在发病后6小时内死亡。一、相关概念心肺复苏术（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）临床上以心脏按压和人工呼吸方法抢救患者生命的一系列急救措施称为心肺复苏术.心肺脑复苏(CardiacPulmonaryCerebralResuscitation,CPCR)是对心搏骤停所致的全身血循环中断、呼吸停止、意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时、规范、有效急救措施的总称。二、心跳骤停的原因1．心脏病：并发严重心律失常AMI、心肌炎……2．意外事件：电击伤、严重创伤、溺水...3．麻醉、手术意外4．电解质的紊乱：高血钾症、低血钾症、严重酸中毒…5．药物中毒：如洋地黄、奎尼丁……三、心脏骤停的类型•ventricularstandstill•呈一直线，或偶见P波•Pulselesselectricalactivity，PEA•Electro-mechanicaldissociation，EMD•慢/小/宽大畸形的心室自主心律，无心搏出量心室静止心脏停搏无脉心电活动电-机械分离•ventricularfibrillation,VF•QRS消失，代之颤动波VF心室颤动心室颤动：简称室颤，常见；心电图表现为QRS波群完全消失，出现大小不等、极不均匀的波形，是极严重的心律失常。若颤动波幅高、快，较容易复律；反之颤动波幅低、慢，复律可能性小。心脏停搏：就是心房、心室肌完全丧失电活动能力，心电图上房室均无激动波可见，呈一直线，或偶见P波。心电—机械分离：指心肌虽有电生物活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。心电图表现为间断出现的宽而畸形、振幅较低的QRS波群.时间就是生命心跳停止3秒钟----黑朦心跳停止5-10秒钟----晕厥心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐心跳停止45秒钟----瞳孔散大心跳停止1-2分钟----瞳孔固定心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害争分夺秒大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4--6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。怎样判断1.判断病人意识有无。2.大动脉搏动有无搏动。3.观察有无呼吸。如果以上均没有应判断为心跳骤停，应立即将其取平卧位,患者行CPR（心肺复苏术）既生命基础支持术心肺复苏基础生命支持（BLS）高级生命支持（ACLS）心肺复苏基础生命支持识别心肺复苏（CPR）（CAB）胸部按压（C，compression）开放气道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）除颤心肺复苏—BLS（识别）识别判断：医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不在推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。→重呼轻拍启动急救系统(EMS)、找到AED：呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤员情况、正在进行的急救措施。心肺复苏—BLS（CAB）脉搏检查：●1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉●医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。心肺复苏—BLS（CAB）判断循环：触摸颈动脉搏动1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位（在开放气道情况下，沿下颌骨向下滑行至喉结处），男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。心肺复苏—BLS(CAB)胸外按压是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生60～80mmHg动脉压一旦确定无颈动脉搏动，立刻开始胸外按压。心肺复苏—BLS(CAB)胸部按压：部位：双乳头与前正中线交界处定位：左手食指在两乳头间划线，右手食指选择连线与胸骨正中线交叉点，左手掌跟置于交叉点，再将右手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁心肺复苏—BLS(CAB)心肺复苏—BLS(CAB)●按压方法：按压时上半身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。心肺复苏—BLS(CAB)心肺复苏—BLS(CAB)●频率：至少100次/分●按压幅度：胸骨下陷至少5cm压下后应让胸廓完全回弹●压下与松开的时间基本相等●按压-通气比值：30：2（成人、婴儿和儿童）心肺复苏—BLS(CAB)为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断心肺复苏—BLS(CAB)高质量心肺复苏：•按压速率至少为每分钟100次•成人按压幅度至少为5厘米•保证每次按压后胸部回弹•尽可能减少胸外按压的中断•避免过度通气心肺复苏—BLS（CAB）开放气道：●去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。●仰头-抬颏法托颌法(外伤时)心肺复苏—BLS(CAB)托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌角、耳垂连线与地面垂直。心肺复苏—BLS(CAB)人工呼吸：口对口：开放气道→捏鼻子→口对口→“正常”吸气→缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分→松口、松鼻→气体呼出胸廓回落避免过度通气心肺复苏—BLS（CAB）心肺复苏—BLS(CAB)简易呼吸器使用体位：仰卧,头后仰体位抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法—中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊。1.5L球囊的1/2—2/3,胸廓扩张，超过1s心肺复苏—BLS(CAB)手法内容建议识别无反应，没有呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）10s内未扪及脉搏（医务人员）心肺复苏程序C→A→B按压速率＞100次/分按压幅度＞5cm胸廓回弹保证每次按压后胸廓回弹；2min交换一次气道仰头提颏法（医务人员怀疑外伤：推举下颌）按压-通气比（置入高级气道前）30:2通气：非专业或不熟练时单纯胸外按压使用高级气道（医务人员）呼吸：10-12次/分；与胸外按压不同步大约每次呼吸1s；明显胸廓隆起除颤尽快连接并使用AED；尽可能缩短电击前后的胸外按压中断；每次电击后立即从按压开始心肺复苏心肺复苏—BLS(CAB)心肺复苏—BLS(CAB)重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。2015心肺复苏指南展望1.CPR的优先顺序——先除颤还是先CPR?2.机械CPR装置3.低温治疗4.复苏后管理1、先除颤还是先CPR?近年来有学者提出通过分析室颤波形来确定除颤的时机，这种技术被称为振幅谱面积(AMSA)技术，是通过计算自动体外除颤仪(AEDs)上记录的除颤前几秒钟的室颤波的加权频谱值总和来预测除颤成功的可能性。AMSA值越大，除颤成功的可能性也越高。研究表明这种技术能实时监测室颤波形，提示最佳除颤时机，减少无效或有害的电除颤次数，保护心肌，且不受胸部按压影响，使用时无需中断按压。若将该技术与AEDs或除颤仪整合，可能使我们摆脱CPR和除颤的优先顺序的困扰。2、机械CPR装置机械CPR装置可以保证始终如一的按压深度、频率，以及按压后胸壁的回弹，并有可能减少复苏过程中无按压的时间。病例研究发现使用环胸束带按压装置(IDB)可能改善患者的血流动力学，增加ROSC，甚至可使出院生存率增加235％还有利于节省人力，将急救人员从按压中解放出来实施其他急救措施。机械CPR装置有可能成为胸部按压技术发展的趋势。3、低温治疗虽然对于低温治疗的最佳温度和维持低温最佳时间长度还有待进一步研究，但目前的动物实验和临床证据均提示与复苏后开始低温治疗相比，在复苏期间即开始低温治疗可以提高生存率和改善神经系统预后。鼻部降温方式可能更好地降低大脑温度其有利于复苏后神经系统功能的恢复，有望在2015年指南中获得推荐。4、复苏后管理有研究者发现对于复苏后意识未恢复的ST段抬高的心肌梗死患者，联合使用PCI和低温治疗的患者比单用PCI治疗的患者有更高的存活率和神经系统评分Batista等还证实联合使用PCI和低温治疗与单用低温治疗相比，并不增加心律失常、感染、凝血功能障碍，或低血压的发生率，PCI治疗不会影响诱导低温的速度。因此认为两者联用是安全、可行的，不会增加心脏和神经系统的风险。复苏药物心三联新三联目前用药心内注射静脉给药气管插管内给药肾上腺素最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。遵医嘱肾上腺素1mg,每3~5分钟重复一次。血管加压素肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存与垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩。血管加压素大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β—肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。胺碘酮既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。胺碘酮胺碘酮临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：（1）快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。（2）用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。（3）对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心