脊髓损伤康复

2020/5/311脊髓损伤早期康复首都医科大学宣武医院康复医学科潘钰2020/5/312宣武•忙碌的康复科•从大夫组到治疗师组•康复大厅高效利用•发挥家属的能动性•严格的一对一训练徒手〉〉器械门诊康复神经内外科•Servicetothebed•Motormaidoservicedtobedandmid-frequencyDo.andtherapiststootherward•康复手法2020/5/313查房制度•弹性化•重复化•主任查房病历规范化严字当头•王茂•测血压•值班制度交接班制度•病历书写规范•护士队伍的高素质2020/5/314脊髓损伤的分类2020/5/315查2020/5/316外伤性脊髓损伤发病率20-60例/百万人口原因：交通事故坠落或工伤运动损伤暴力损伤其他损伤直接外力：刀、子弹、石块、重物间接外力：交通事故、高处坠落、跳水意外等导致脊柱骨折、脱位非外伤性脊髓损伤发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等获得性病因：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎）、肿瘤、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病病因分类2020/5/317脊髓损伤的水平运动水平：10组关键肌感觉水平：28个关键点脊髓损伤的程度完全性脊髓损伤骶部的感觉功能骶部的运动功能不完全性脊髓损伤脊髓损伤的神经功能分类2020/5/318中央综合症布郎—塞卡综合症前柱综合症圆锥综合症马尾综合症脊髓损伤综合征2020/5/319脊髓中央部分损害，病变几乎只发生于颈段表现为上肢运动障碍比下肢重，运动障碍比感觉障碍重，尚存骶部感觉，2020/5/3110脊髓半侧损害为主表现为损伤平面以下同侧本体感觉和运动的障碍，对侧的痛温觉障碍。2020/5/3111脊髓前柱和侧柱损害为主表现为损伤平面以下不同程度的运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。2020/5/3112脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰神经根损伤，病变部位在图3所示B处时常可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图3所示A处时，偶尔可以保留骶段反射，如球海绵体反射和排尿反射。2020/5/3113椎管内的腰骶神经损伤引起相应节段的运动感觉障碍，无反射性膀胱及肠道运动功能障碍，下肢反射消失等。病变部位如图3所示C处。2020/5/31142020/5/3115ASIA残损分级（改良Frankel分级）A完全性损害：在骶段S4——S5无任何感觉和运动功能保留。B不完全性损害：在神经平面以下包括S4-S5存在感觉功能,但无运动功能。C不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级。D不完全性损害：在神经平面以下存在运动功能，且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于3级。E正常：感觉和运动功能正常。2020/5/3116功能独立性评定FIM生活自理能力:进食、梳洗、洗澡、穿衣、穿裤、上厕所括约肌控制：膀胱处理、肠道处理活动能力：转移（床/椅/轮椅、上厕所、盆浴或淋浴）行动能力：步行/轮椅、上下楼梯理解交流能力：理解（视/听）、表达（口语/非口语）社会认识能力（社会关系、问题解决、记忆）2020/5/3117脊柱脊髓损伤诊断格式脊柱损伤的诊断：骨折部位、类型、脊柱的稳定性脊髓损伤的诊断：ASIA分类诊断（脊髓损伤水平、程度、运动和感觉指数、FIM评分）复合损伤诊断：头部、四肢和内脏损伤并发症诊断：压疮、泌尿系感染等其他诊断2020/5/3118脊髓损伤的处理原则•抢救患者生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学的、工程的、教育的）最大限度的利用所有残存功能（自主的和反射的功能），尽可能的在较短时间内使患者重新开始自立的、创造性的生活，重返社会。2020/5/3119•急救处理院前急救：初步诊断:A/B/C/S制动稳定院后急救：急诊诊断、实验室检查•药物治疗甲基强的松龙：8h内冲击疗法，维持24h神经节甙酯：可通过血脑屏障，可减轻继发损害，促进轴突再生神经生长因子：急性期和后期其他：镁离子有助于阻止继发性损害脊髓损伤的早期处理2020/5/3120脊髓损伤的外科治疗•外科治疗的基本目标脊柱骨折的复位重建脊柱的稳定性有效的椎管减压早期康复•外科治疗的适应症：脊柱稳定性受到严重损害，脊柱既存在机械不稳定，也存在神经性不稳定。2020/5/3121脊髓损伤康复的解剖生理基础•肌肉系统肌肉跨越：数组肌群起点或止点跨越很大斜方肌：11对颅神经支配，起自枕骨隆突、项韧带、第七颈椎和胸椎的棘突，止于锁骨外侧和肩胛背阔肌：C6-C8节段神经支配，起自胸7-12棘突与全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨结节间沟。(C6以下SCI可达到坐位平衡和通过引体向上移乘）骶棘肌：背部跨越很长，利于脊柱后伸和稳定功能代偿：•神经功能神经跨越：膀胱交感神经进入脊髓的T10-L1节段，T11以下损伤仍可有尿意感觉神经指令功能再训练神经反射功能的再训练：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓损伤后可通过训练，达到部分控制排尿2020/5/3122脊髓损伤康复基本目标增加患者的独立能力使患者能回归社会进行创造性的生活2020/5/3123损伤水平康复目标需用支具轮椅种类C5桌上动作自立、其他依靠帮助电动轮椅、平地可用手动轮椅C6ADL部分自立、需中等量帮助手动电动轮椅、多种自助具C7ADL基本自立、轮椅活动手动轮椅、残疾人专用汽车C8-T4ADL自立、轮椅活动支具站立同上、骨盆长支具，双拐T5-T8同上、支具治疗性步行同上T9-T12同上、长支具治疗性步行轮椅、长下肢支具，双拐L1同上、家庭内支具功能性步行同上L2同上、社区内支具功能性步行同上L3同上、肘拐社区内支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可驾驶汽车不需轮椅同上L5-S1无拐足托功能性步行及汽车驾驶足托或短下肢支具2020/5/3124•功能性步行•社区性步行：Ⅰ终日穿戴矫形器并能耐受Ⅱ能一次连续行走900米左右Ⅲ能上下楼梯Ⅳ能独立进行ADL活动家庭性步行：速度耐力达不到条件（不能连续行走900米）•治疗性步行：Ⅰ和Ⅳ不具备，但可用KAFO及拐作暂短步行2020/5/3125•早期康复训练急性不稳定期（卧床期）：伤后2-4周床上ROM训练床上肌力加强训练呼吸功能训练膀胱功能训练床上体位变换训练急性稳定期（轮椅期）：伤后4-8周以后ROM训练和肌力加强训练膀胱功能训练坐位平衡训练斜床站立训练轮椅使用训练（C6以上用电动轮椅）初步转移训练（床-轮椅）初步生活自理训练（进食、洗漱、穿衣、排便）康复分期2020/5/3126•ROM训练：近端到远端，每个关节被动活动5-10次，每日二次。脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度•肌力训练：能主动运动的肌肉都应当运动•呼吸功能训练：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（颈段）及体位排痰等•膀胱功能训练：早期输液可留置尿管，以后该为间歇导尿或反射性排尿训练•体位和体位变换训练：预防压疮，预防痉挛和畸形，保持关节活动度2020/5/3127正确的体位：下肢：仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位侧卧位：髋关节20度屈曲，膝关节屈曲60度，踝关节背伸，足趾伸展位上肢：仰卧位：肩关节外展90度，肘关节伸直，手臂旋后，侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘关节屈曲90度，上侧肩关节肘关节伸直，手及前臂中立位2020/5/3128体位性低血压的防治•原因：T5或T6以上脊髓损伤，交感神经功能损害•防治：•出现症状时，立即改变体位至卧床或头低位•斜床训练•影响训练者应穿弹力袜和腹带•不能缓解时药物治疗：米多君•收缩压小于70mmHg时应处理2020/5/3129脊柱稳定性的确定•稳定性是开展急性稳定期康复的必要条件•临床检查：骨折部位有无疼痛和异常声响•X线检查：骨折复位和内固定，植骨块位置和融合情况等2020/5/3130中后期康复四肢瘫（T1以上）肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练上肢支具、自助具应用训练截瘫（T2以下损伤)肌力加强训练耐力加强训练轮椅活动、轮椅操纵训练治疗性站立、步行训练（T2-T12）功能性步行训练（L1-L4）2020/5/3131步行训练四点步态训练摆至步训练摆过步训练2020/5/31322020/5/3133脊髓损伤的并发症2020/5/3134运动系统并发症关节挛缩机制：重力、肌肉痉挛、疼痛、软组织炎症、异位骨化、关节周围外伤诊断：检查关节活动度，排除痉挛。常见的包括掌指关节挛缩、髋关节屈曲或内收挛缩、膝关节屈曲挛缩、足下垂等预防：早期关节被动活动、使用夹板、肢体功能位保持治疗：矫正方法（伸展法）：手法矫正、器具矫正；外科治疗：肌腱切断术、肌腱延长术、关节囊松解术2020/5/3135骨质疏松原因不清：伤后制动和废用、血管功能障碍、内分泌因素临床表现：可无症状，部分腰背部疼痛或病理性骨折（发生率2-33%）生化检查：血钙升高（骨吸收增加）；血清碱性磷酸酶升高（骨形成活跃）X线：骨皮质变薄，骨小梁变细中断，骨髓腔变大骨密度：防治：被动活动、早期站立或行走训练、坐位平衡、主动运动、饮食（牛奶、坚果）、日光照射治疗：无特效药物，二磷酸盐类、降钙素、雌激素2020/5/3136异位骨化伤后1-4个月发生，常见并发症部位：关节周围，髋关节多见原因：关节的过度牵拉引起的损伤诊断：伤后4-10周大关节周围出现肿胀和热感，肿胀消退后关节周围可触及硬性包块，影响关节活动度鉴别：深静脉血栓（超声多普勒）分期：4期（局部肿胀、硬性包块、X线、AKP、骨扫描）预防治疗：ROM练习要动作轻柔、手术治疗、深部温热疗法、放射线治疗2020/5/3137痉挛•发病：全部颈髓、75%胸髓和60%腰髓损伤患者•诱发因素：体位改变、压疮、泌尿系感染、膀胱结石、便秘、情绪激动•不良影响：肢体挛缩畸形、影响坐位平衡、移乘、ADL、诱发骨折、影响睡眠、排尿障碍•可能好处：减少骨质疏松、预防肌肉萎缩、改善静脉回流、利用痉挛站立或做动作•治疗：七阶段方案：预防和去处诱发因素、正确体位和关节活动度及牵张训练、物理疗法（冷热疗、生物反馈、外周神经或肌肉电刺激、主动被动运动、按摩、针灸、中枢性电刺激）和支具矫形器使用、抗痉挛药物（巴氯酚、安定等）和神经化学阻滞（肉毒素、利多卡因、鞘内注射药物（巴氯酚、吗啡）和神经根切断术、矫形外科手术、脊髓切开术2020/5/3138呼吸功能障碍及呼吸衰竭：死亡的主要危险因素原因：呼吸肌瘫痪膈肌和部分辅助呼吸肌：C3-C5肋间肌的运动纤维：T1-T8腹肌：T7-T12呼吸道阻塞胸腹联合伤严重腹涨诊断：临床表现、血气分析、X线、肺功能检查呼吸系统并发症2020/5/3139•治疗：开放气道、机械通气、抗生素应用、支持治疗•康复：呼吸锻炼：练习腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁运动（翻身、转体、被动牵引增加胸壁和上肢运动幅度）保持呼吸道清洁：拍打、扣背、协助排痰2020/5/3140原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液积聚、医院内感染诊断治疗肺部感染2020/5/3141心血管系统并发症深静脉血栓：发病率：13-15%，多在伤后1个月原因：静脉淤血、高凝状态（手术后）、血管内皮损伤诊断：症状及体征：下肢肿胀、疼痛、充血、浅静脉曲张、皮温升高，查体腓肠肌压痛、患肢周径增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm实验室检查：血象及超声治疗：溶栓疗法：3天内抗凝疗法：3天后中药治疗：活血化淤手术治疗：保守治疗无效预防：避免下肢静脉输液、不宜膝下垫枕，每日被动活动、气压助动仪2020/5/3142•低血压：治疗：收缩压小于70mmHg•低心率：治疗：心率小于50次/分2020/5/3143消化系统并发症应激性溃疡便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃结肠反射、结肠顺应性