5.3-肺和胸膜-(四)听诊.

胸部听诊河北大学附属医院急诊医学科梁璐胸部听诊正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音听诊坐位或卧位肺尖→前胸部→侧胸部→背部前胸部——锁骨中线和腋前线侧胸部——腋中线和腋后线背部——肩胛线听诊自上至下逐一肋间进行在上下、左右对称的部位进行对比被检查者微张口作均匀的呼吸必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊正常呼吸音气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音气管呼吸音(trachealbreathsound)空气进出气管所发出的声音粗糙、响亮且高调吸气与呼气相几乎相等于胸外气管上面可听及不说明临床上任何问题支气管呼吸音(bronchialbreathsound)吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响强而高调支气管呼吸音(bronchialbreathsound)吸气相较呼气相短呼气音较吸气音强而高调吸气末与呼气始之间有极短暂的间隙支气管呼吸音(bronchialbreathsound)喉部、胸骨上窝背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近越靠近气管区，其音响越强，音调亦渐降低支气管肺泡呼吸音(bronchovesicrllarbreathsound)混合性呼吸音兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点吸气音的性质与正常肺泡呼吸音相似但音调较高且较响亮支气管肺泡呼吸音(bronchovesicrllarbreathsound)呼气音的性质则与支气管呼吸音相似但强度稍弱，音调稍低管样性质少些和呼气相短些吸气和呼气之间有极短暂的间隙吸气相与呼气相大致相同支气管肺泡呼吸音(bronchovesicrllarbreathsound)胸骨两侧第1、2肋间隙肩胛间区第3、4胸椎水平肺尖前后部其他部位听及支气管肺泡呼吸音时，均属异常情况，提示有病变存在肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)由于空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果吸气时气流经支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张呼气时肺泡由紧张变为松弛这种肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声在大部分肺野内均可听及音调相对较低肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音响较弱，音调较低，时相较短一般在呼气终止前呼气声即先消失肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)影响正常人肺泡呼吸音强弱因素性别年龄呼吸的深浅肺组织弹性的大小胸壁的厚薄肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)男性较女性为强儿童较老年人强瘦长者较矮胖者强肺泡组织较多，胸壁肌肉较薄的部位肺泡呼吸音较强乳房下部及肩胛下部最强其次为腋窝下部肺尖及肺下缘区域则较弱4种正常呼吸音特征的比较特征气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音强度极响亮响亮中等柔和音调极高高中等低吸:呼1:11:31:13:1性质粗糙管样管样的沙沙声轻柔的沙沙声正常听诊区域胸外气管胸骨柄主支气管大部分肺野异常呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音增强呼气音延长断续性呼吸音粗糙性呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡内的空气流量减少进入肺内的空气流速减慢呼吸音传导障碍局部，单侧或双肺出现肺泡呼吸音减弱或消失胸廓活动受限胸痛、肋软骨骨化和肋骨切除呼吸肌疾病重症肌无力、膈肌瘫痪和膈肌升高肺泡呼吸音减弱或消失支气管阻塞阻塞性肺气肿、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全胸腔积液或气胸腹部疾病大量腹水、腹部巨大肿瘤肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强呼吸运动及通气功能增强进入肺泡的空气流量增多进入肺内的空气流速加快肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强的原因机体需氧量增加如运动、发热或代谢亢进等；缺氧兴奋呼吸中枢贫血血液酸度增高，刺激呼吸中枢酸中毒肺泡呼吸音增强一侧肺泡呼吸音增强一侧肺胸病变引起肺泡呼吸音减弱健侧肺可发生代偿性肺泡呼吸音增强呼气音延长下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄导致呼气的阻力增加支气管炎、支气管哮喘由于肺组织弹性减退，使呼气的驱动力减弱，慢性阻塞性肺气肿断续性呼吸音齿轮呼吸音(cogwheelbreathsound)肺内局部性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀地进入肺泡断续性呼吸音，伴短促的不规则间歇常见于肺结核和肺炎等当寒冷、疼痛和精神紧张时，亦可听及断续性肌肉收缩的附加音，但与呼吸运动无关粗糙性呼吸音气流进出支气管不畅所形成支气管黏膜不光滑或狭窄支气管黏膜轻度水肿或炎症浸润支气管或肺部炎症的早期异常支气管呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音肺组织实变肺内大空腔压迫性肺不张异常支气管呼吸音肺组织实变使支气管呼吸音通过较致密的肺实变部分，传至体表而易于听到支气管呼吸音的部位、范围和强弱与病变的部位、大小和深浅有关实变的范围越大、越浅，其声音越强，反之则较弱常见于大叶性肺炎的实变期，其支气管呼吸音强而高调，而且近耳异常支气管呼吸音肺内大空腔当肺内大空腔与支气管相通，且其周围肺组织又有实变存在时，音响在空腔内共鸣，并通过实变组织的良好传导，故可听及清晰的支气管呼吸音常见于肺脓肿或空洞型肺结核的患者异常支气管呼吸音压迫性肺不张胸腔积液时，压迫肺脏，发生压迫性肺不张因肺组织较致密，有利于支气管音的传导故于积液区上方有时可听到支气管呼吸音，但强度较弱而且遥远异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖异常支气管肺泡呼吸音常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及啰音(crackles，rales)呼吸音以外的附加音该音正常情况下并不存在非呼吸音的改变湿啰音干啰音湿啰音(moistcrackles)吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音水泡音(bubblesound)或小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气产生的爆裂音湿啰音的特点呼吸音外的附加音断续而短暂一次常连续多个出现吸气时或吸气终末较为明显湿啰音的特点有时也出现于呼气早期部位较恒定，性质不易变中、小湿啰音可同时存在咳嗽后可减轻或消失湿啰音的分类音响强度响亮性非响亮性湿啰音的分类呼吸道腔径大小和腔内渗出物多寡粗湿啰音中湿啰音细湿啰音捻发音响亮性湿啰音啰音响亮周围具有良好的传导介质如实变，或因空洞共鸣作用的结果见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核空洞内壁光滑还可带有金属调非响亮性湿啰音声音较低病变周围有较多的正常肺泡组织，传导过程中声波逐渐减弱听诊时感觉遥远粗湿啰音(coarsecrackles)又称大水泡音发生于气管、主支气管或空洞部位多出现在吸气早期见于支气管扩张、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞粗湿啰音(coarsecrackles)痰鸣昏迷或濒死的患者无力排出呼吸道分泌物于气管处可听及粗湿啰音有时不用听诊器亦可听到中湿啰音(mediumcrackles)中水泡音发生于中等大小的支气管多出现于吸气的中期见于支气管炎，支气管肺炎等细湿啰音(finecrackles)小水泡音发生于小支气管多在吸气后期出现常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等细湿啰音(finecrackles)Velcro啰音弥漫性肺间质纤维化吸气后期出现的细湿啰音音调高颇似撕开尼龙扣带时发出的声音捻发音(crepitus)极细而均匀一致的湿锣音多在吸气的终末听及颇似在耳边用手指捻搓一束头发时所发出的声音捻发音(crepitus)细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭吸气时被气流冲开重新充气发出高调、高频的细小爆裂音捻发音(crepitus)常见于细支气管和肺泡炎症或充血肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等正常老年人或长期卧床于肺底亦可听及捻发音在数次深呼吸或咳嗽后可消失一般无临床意义湿啰音(moistcrackles)肺部局限性湿啰音仅提示该处的局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等如两肺野满布湿啰音，则多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎。干啰音(wheezes，rhonchi)气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音干啰音(wheezes，rhonchi)病理基础炎症引起的黏膜充血水肿和分泌物增加支气管平滑肌痉挛管腔内肿瘤或异物阻塞管壁被管外肿大的淋巴结或纵隔肿瘤压迫干啰音的特点持续时间较长带乐性的呼吸附加音音调较高，基音频率约300～500Hz持续时间较长吸气及呼气时均可听及但以呼气时为明显干啰音的特点干啰音的强度和性质易改变部位易变换在瞬间内数量可明显增减喘鸣发生于主支气管以上大气道的干啰音有时不用听诊器亦可听及干啰音的分类高调干啰音低调干啰音高调干啰音(sibilantwheezes)又称哨笛音音调高，其基音频率可达500Hz以上呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性用力呼气时其音质常呈上升性多起源于较小的支气管或细支气管低调干啰音(sonorouswheezes)又称鼾音音调低，其基音频率约为100～200Hz呈呻吟声或鼾声的性质多发生于气管或主支气管干啰音发生于双侧肺部常见于支气管哮喘，慢性支气管炎和心源性哮喘等局限性局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或肿瘤等语音共振(vocalresonance)产生方式与语音震颤基本相同嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi”长音正常情况下，听到的语音共振言词并非响亮清晰，音节亦含糊难辨语音共振(vocalresonance)在气管和大支气管附近听到的声音最强在肺底则较弱语音共振减弱支气管阻塞，胸腔积液，胸膜增厚，胸壁水肿，肥胖及肺气肿等语音共振性质改变支气管语音(bronchophony)胸语音(pectoriloquy)羊鸣音(egophony)耳语音(whispered)支气管语音语音共振的强度和清晰度均增加常同时伴有语音震颤增强叩诊浊音听及病理性支气管呼吸音见于肺实变的患者胸语音一种更强、更响亮和较近耳的支气管语音言词清晰可辨，容易听及见于大范围的肺实变区域有时在支气管语音尚未出现之前即可查出羊鸣音语音的强度增加，而且其性质发生改变带有鼻音性质，颇似“羊叫声”嘱被检查者说“yi-yi-yi”音，往往听到的是“a-a-a”羊鸣音常在中等量胸腔积液的上方肺受压的区域听到亦可在肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及耳语音被检查者用耳语声调发“yi、yi、yi”音在能听到肺泡呼吸音的部位正常仅能听及极微弱的音响肺实变时可清楚地听到增强的音调较高的耳语音对诊断肺实变具有重要的价值胸膜摩擦音胸膜摩擦音(pletlralfrictionrub)胸膜面由于炎症、纤维素渗出而变得粗糙时随着呼吸可出现胸膜摩擦音其特征似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音胸膜摩擦音通常于呼吸两相均可听到于吸气末或呼气初较为明显，屏气时消失深呼吸或在听件上加压摩擦音的强度增加最常听到的部位是前下侧胸壁很少在肺尖听及胸膜摩擦音可随体位的变动而消失或复现当胸腔积液较多时摩擦音可消失，在积液吸收过程中当两层胸膜又接触时可再出现纵隔胸膜发炎时，于呼吸及心脏搏动时均可听到胸膜摩擦音胸膜摩擦音常发生于纤维素性胸膜炎肺梗死胸膜肿瘤尿毒症推荐阅读Mosby'sGuidetoPhy