脑挫裂伤-护理查房参考

0护理查房脑挫裂伤神经外科-陈敏1一、定义脑挫裂伤：是常见的原发性脑损伤，包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破坏，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。2二、病理生理脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极，颞极及其基底。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随后因脑组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后3-7日内，此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。3三、临床表现①意识障碍是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤后立即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度，范围直接相关。②局灶症状和体征依损伤部位和程度的不同而不同。如语言中枢损伤出现失语，运动区损伤出现锥体束症，肢体抽搐，偏瘫等，若仅伤及额、颞叶前端等“哑区”可无神经系统损伤的表现。③头痛，呕吐与颅内压增高，自主神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。④颅内压增高和脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。4四、治疗治疗原则：以非手术治疗为主，减轻脑损伤后的病理生理反应，预防并发症。1.非手术治疗①静卧，休息，床头太高15º-30º，宜取侧卧位。②保持呼吸道通畅，必要时做气管切开或气管插管辅助呼吸。③营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。④应用抗菌药预防感染。⑤对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等。⑥严密观察病情变化。⑦预防脑水肿可采用脱水、激素或过度换气等治疗对抗脑水肿、降低颅内压；吸氧、限制液体入量；冬眠低温疗法，降低脑代谢。⑧促进脑功能恢复2.手术治疗5五、病史介绍：34床，蒋小波，男性，24岁，因入院前两小时高处坠落致头部受伤，于2015年11月12日入院，平车送入病房。入院时查体，T：36.5℃,P:72次/分，R：20次/分，BP：136/89mmHg，神志清除，双瞳对等约3.0mm，对光反射灵敏，院外呕吐2次，右上肢及左下肢活动受限，余肢活动自如，头部伤口已于急诊科清创缝合，病理征阴性。入院诊断:1、额叶脑挫裂伤2、外伤性蛛网膜下腔出血3、颅底骨折、气颅4、头皮裂伤6六、实验室及辅助检查实验室检查：CT提示（11月24日）：1、双侧额叶血肿较前大部分吸收2、少量蛛网膜下腔出血，较前部分吸收3、脑肿胀，较前相似。4、颅内少量积气，较前稍有吸收。辅助检查：白细胞计数：10.4（4.0—10.0）血小板：397（100-300）7七、入院后治疗11月12日（意识清楚）颅内无明显血肿，予对症支持治疗。8七、入院后治疗11月13日CT（意识呈嗜睡状）9七、入院后治疗11月14日CT（意识呈昏睡状）10七、入院后治疗11月14日，病员意识加深呈昏睡状，急诊CT提示颅内出血进一步增加，经积极完善相关术前准备，于18:58送入手术室，在全麻下行“右侧额叶脑挫裂伤灶及脑内血肿清除术、去骨瓣减压术”，术后会ICU治疗。病员于11月16日由ICU转入我科，神志呈嗜睡状，双瞳对等约2.0mm，对光反射灵敏，头部敷料干燥固定，硬膜下及硬膜外血浆引流管接无菌袋于床旁，引流通畅，固定，带入胃肠减压及保留尿管通畅，固定。11月16日行PICC置管术。11月17日拔除双根血浆引流管。11七、入院后治疗药物治疗：①脑苷肌肽4ml静滴qd（营养脑神经）②红花注射液20ml静滴qd（活血化瘀）③小牛血1.2g静滴qd（改善脑部血液循环)④甘露醇125ml静滴q6h(降低颅内压）⑤维C3g加氯化钾1g静滴qd（补充电解质）⑥15AA氨基酸250ml静滴（营养支持）⑦盐酸溴己新4mg静滴q12h（稀化痰液）⑧磷酸氢钾4ml静滴qd（补充电解质）12八、护理问题与诊断1、清理呼吸道无效2、有感染的危险3、意识障碍4、体温过高5、电解质紊乱6、潜在并发症：再出血，脑疝，上消化道出血7、营养失调，低于机体需要量8、有皮肤完整性受损的危险9、废用综合征10、便秘11、生活自理缺陷12、知识缺乏13九、护理措施1、清理呼吸道无效1鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。2保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。3密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。4监测体温每4小时1次。5保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。（1）随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。（2）翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。（3）吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。（4）痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。（5）意识障碍、吞咽咳嗽反向障碍者，备气管切开包于床旁。（6）气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。（7）给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道14九、护理措施2、有感染的危险1.病房内保持相应的湿度，保持病房清洁，清扫时避免尘埃飞扬，并限制家属探视，控制陪护人员以防交叉感染。2.遵医嘱及时使用抗生素。3.严密观察并监测生命体征变化。4.保持PICC置管部位清洁无菌，按时换药。护士操作时严格遵守无菌操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生命体征，如有异常及时报告医生。5.加强营养，增强抵抗力，给予清淡易消化的高热量高蛋白饮食.6.嘱其多喂水，每日会阴擦洗两次，并及时更换引流袋.7.每2小时翻身拍背一次，保持床单位清洁干燥。15九、护理措施3、意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息，可抬高床头15～30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。(2)生活护理：营养支持高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。协助翻身协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等(3)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。16九、护理措施4、体温过高1监测病人体温，每1-4小时1次。2体温38℃以上，即采取降温措施。（1）体温38-39℃时，予以温水擦浴。（2）体温39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。（3）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。（4）降温毯持续降温。（5）物理加药物降温。3降温30分钟后复测体温并记录。17九、护理措施4、体温过高降温过程中应注意：（1）酒精擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。（2）醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。（3）热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。（4）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。18九、护理措施5、电解质紊乱定期遵医嘱检查病员的各项生化指标，如有异常，及时报告医生，遵医嘱用药。密切观察钠、钾的指标值，预防低钾血症的发生。19九、护理措施6、潜在并发症：再出血、脑疝、上消化道出血①严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍等脑疝先兆表现。②保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续输氧。③注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如奥美拉唑。20九、护理措施7、营养失调，低于机体需要量1.每日给予两次口腔护理，保持口腔无异味。.2.注意食物是否符合患者的口味。3.遵医嘱按时按量静脉营养支持治疗，并记录出入量。21九、护理措施8、有皮肤完整性受损的危险(1)保持床单位整洁并平整，保持皮肤清洁干燥，及时更换湿的床单和衣服。（2）使用保护性措施，卧气垫床，每两小时翻身一次。（3）按摩受压部位，温水擦洗皮肤。（4）观察骨骼突出部位的受压情况。（5）遵医嘱予静脉营养，增强免疫力。22九、护理措施9、有废用综合征的危险1、患侧肢体给予一定的被动活动，如在床上训练时间从5-10分钟开始，逐渐增加到30-45分钟，不可过度用力。2、保持瘫痪肢体功能位置足底穿硬板鞋，防止足下垂。3、被动运动关节和按摩肢体，以免形成关节强直，手足挛缩，变形和神经麻痹。23九、护理措施10、便秘1、合理安排膳食，多食用蔬菜.水果.粗粮等高纤维食物。2、健康教育，帮助患者及家属正确认识正常排便习惯的意义和获得有关排便的知识。3、选取适宜的排便姿势。4、腹部环形按摩（顺时针）。5、使用简易通便剂，如开塞露，果导等。6、为患者提供单独隐蔽的环境及充裕的排便时间，给予心里安慰。24九、护理措施11、生活自理缺陷1做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。25十、效果评价病人在住院期间无喉部痰鸣音，无呼吸道阻塞及窒息发生，SpO295％，未发生泌尿系及颅内感染，未发生脑疝，营养需要得到满足，肢体得到功能锻炼，病员能在家属的帮助下以及使用导泻剂后排便，在卧床期间，生活需要得到满足，病员舒适，未发生口腔炎，未发生压疮，会阴部及肛周皮肤完整。26个人观点供参考，欢迎讨论