抗菌类药物合理的应用

黑龙江农垦科技职业学院-1-前言抗菌药物(antibacterialagents)按其来源分抗生素、半合成抗生素、抗菌素三类。抗生素(antibiotics):由各种微生物（包括细菌、真菌、放线菌属）在生长繁殖过程中，为了生存竞争，产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质。如:青霉素G、红霉素、四环素、庆大霉素。半合成抗生素(semisyntheticantibiotics)：以微生物生物合成为基础，对其结构改造获得的新的合成物。如：氨苄西林、头孢唑啉、二甲氨四环素、利福平。抗菌药(antibacterialdrug)：完全由人工合成，如：磺胺类药物、喹诺酮类药物。抗菌药物是防治疾病的主要手段，临床应用广泛，而在国内，抗菌药物不合理应用甚至滥用的现象十分普遍，不仅造成医疗资源的浪费，而且易使细菌对抗生素产生耐药性。一旦产生了耐药性，将会难以控制感染，对治疗造成极大的困扰，严重者甚至危及患者的生命。正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些问题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用都有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。因此，抗菌药物的合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个关键性问题。1.抗菌药物发展简史1929年，弗来明(AlexanderFleming)发现青霉素。194O年，弗劳雷(FloreyandChain)分离提纯青霉素成功，开创了抗生素化学治疗的新纪元。1950年:链霉囊、氯霉素、多粘霉素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素。60年代:1959年英国Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核6—氨基青霉烷酸(6--APA)成功。半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽。70年代:头孢菌素迅速发展，半合成青霉素推出酰脲类青霉素。80年代:第三代头孢菌素类、单环类、B-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类抗菌药崛起。黑龙江农垦科技职业学院-2-90年代--现在，针对细菌耐药性开发新品种。主攻β-内酰胺类抗生素和喹诺酮类抗菌药。2.抗菌药物的分类及代表药物2.1抗菌药物的分类及代表药物：抗菌药主要分为八大类，包括青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、含酶抑制剂的β-内酰胺类及单环酰胺类等；氨基糖苷类；四环素类；氟喹诺酮类；叶酸途径抑制剂类；氯霉素；糖肽类：包括万古霉素和替考拉宁；大环内酯类。2.2抗菌药物药效与体内浓度和细菌药敏的关系：抗菌药物吸收后，应在体内达到杀灭细菌的有效浓度，但又不产生毒性反应。抗菌药物的有效浓度可用细菌药敏(最低抑菌浓度MIC)作为指标。由于抗菌药物在组织中浓度低于血浓度，如要使组织中达到有效浓度．则血浓度应达到细菌的最低抑茵浓度(MlC)的2～10倍。3.抗菌药物的体内过程3.1吸收药物被机体吸收后进入病人体内，这是药物治疗的最初阶段。药物能否被机体迅速、完全吸收，取决于药物的制剂、给药途径和给药方法。生物利用度(bioavailability)表示药物被吸收利用的程度。不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小时，肌注后0.5～1小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。同一药物的不同剂型，同一剂型的不同批号的药物的生物利用度都可有较大差异。抗菌药物口服后吸收程度很不一致。口服吸收比较完全：氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、克林霉素、头孢氨苄、头孢拉定、阿莫西林、利福平、强力霉素、复方新诺明、喹诺酮类抗菌药，口服后一般均可吸收给药量的80%～90%。口服不吸收或吸收甚少：青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%～40%；氨基糖甙类，头孢菌素类的大多数品种、多粘菌素类、万古霉素、两性霉素B，口服后均吸收甚少，约为给药量的0.5%～3.0%。由于各类药物的吸收过程的差异，在治疗轻、中度感染时，可选用病原菌对其敏感、口服易吸收的抗生素而对较重的感染宜采用静脉给药，以避免口服或肌注时多种因素对其吸收的影响。3.2分布进入体内的药物，随血液分布到个脏器组织达到病变部位，使该病变部位的药物浓度达到能起治疗作用的有效浓度。抗菌药物在体内分布，一般而言，血液供给丰富的组织，如：黑龙江农垦科技职业学院-3-肝、肺、肾组织中浓度较高。3.3代谢在体内代谢失去抗菌活性的药物有：红霉素、氯霉素、头孢噻肟、林可霉素、磺氨药等。如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性，但较原药低。3.4排泄大多数抗菌药物从肾脏排泄，尿药浓度可达血药浓度的十至数百倍，甚至更高，下尿路感染时多种抗菌药均可应用，但最好选择毒性小、使用方便，价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。药霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外，因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数十倍；氨基糖甙类和广谱青霉素类如氨苄青霉素、氧哌青霉素等在胆汁中亦可达一定浓度；但氯霉素、多粘菌素的胆汁浓度低，故该类药物不宜作胆系感染的首选药物，必要时氯霉素可作为联合用药。4.抗菌药物的滥用现状及耐药问题4.1抗菌药物的滥用现状国家食品药品监督管理局公布的数据表明，我国抗菌药物不合理使用情况严重。据介绍，我国抗菌药物不合理使用的比例超过40%，有46%的家庭在没有医生指导的情况下自行使用抗菌药物。据国家药品不良反应监测中心统计，在其监测到的病例报告中，抗菌药物的不良反应病例报告数接近中西药报告总数的一半，其熟练和严重程度排列在各类药品之首。4.1.1滥用抗菌药物的自我判断假如您服用抗生素时，有下面5点中任何一点，那么您必须引起高度注意：您在滥用抗生素。a、您用抗生素治疗感冒、腹泻吗?抗生素不是治疗感冒、腹泻的灵丹药，但是您是否觉得，不吃抗生素，您的病就好不了。b、您是否喜欢频繁更换抗生素?抗生素要坚持用一段时间以上才有效，假如您刚用一种抗生素1～2天没有见疗效，又自行更改或要求医生更换抗生素。c、您是否特喜欢用新药、贵药、好药?有经验的医生都喜欢开价格比较便宜、效果比较好的一线抗生素比如青霉素等。但是您却往往喜欢要求医生给您开比较高档的抗生素。黑龙江农垦科技职业学院-4-d、您是否喜欢同时服用几种抗生素?一般来说联合用药要合理，可以一种抗生素解决问题的不合用其它抗生素。合用也要讲究一定的规则，红霉素与林可霉素联合应用，不仅因两者的抗菌作用基本相同，而且两药的药性还可产生对抗，反而使疗效降低。e、您服用抗生素时是否注意药物说明书中的特殊人群如老人、孕妇等慎用的特别提示?很多抗生素都有不适用的人群，不顾身体的具体情况而用药，可能招至严重后果。如某医生对一年逾古稀的老人，因为家属要求，竟将庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢拉定等轮番使用，结果老人因发生肾功能衰竭而死亡。4.1.2滥用抗菌药物对人体有如下危害抗菌药物滥用的危害不仅导致药品不良事件和药源性疾病的发生，而且导致抗菌药物耐药性，该事态正在逐步增加并严重威胁着人类生命。正是由于滥用抗生素，一些原本容易治疗的细菌感染性疾病现在有了新的变化，原本有效的抗菌药物已经不能有效控制感染了，一些致病菌耐药滥用抗菌药物对人类有三大危害：诱发细菌耐药。病原微生物为躲避药物，在不断地变异，耐药菌株也随之产生。目前，几乎没有一种抗菌药物不存在耐药现象。a、损害人体器官。抗菌药在杀菌的同时，也会造成人体损害，例如影响肝、肾脏功能；引起胃肠道反应；引起再生障碍型贫血等。b、导致二重感染。在正常情况下，人们处于一个庞大的微生物生存的环境中，人体的皮肤黏膜和与外界相通的腔道，如口腔、鼻、咽、肠道、泌尿生殖道等处，都寄生着大量的细菌，这些数量繁多的细菌，与人体既相互依存又相互制约，对人体不但无害，反而有益。造成社会危害。滥用抗菌药物可能引起一个地区某些细菌耐药现象的发生，对感染的治疗会变得十分困难，这样发展下去，人类将对细菌束手无策。4.2抗菌药物的耐药问题4.2.1耐药性的分类：a、原有耐药性(intrinsicresistance),又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。肠道阴性杆菌----青霉素绿脓杆菌----氨苄西林链球菌----庆大霉素黑龙江农垦科技职业学院-5-b、获得性耐药(acquiredresistance),是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异形成高度和多重耐药。4.2.2耐药性机制分类：a、细菌产生灭活酶，破坏抗生素的结构使其失去活性；b、改变抗生素作用的靶位蛋白结构和数量，使细菌对抗生素不再敏感；c、外膜屏障及外流泵作用使抗生素在细菌体内的积累减少；d、细菌产生灭活酶导致耐药性：4.2.3耐药性机理示范：抗生素类别耐药机理靶位点改变氨基糖甙类核糖体蛋白改变β-内酰胺类青霉素结合蛋白改变或新产生红霉素核糖体RNA甲基化喹诺酮类DNA旋转酶改变磺胺叶酸代谢途径改变四环素核糖体保护灭活酶的破坏氨基糖甙类酶导致分子运转改变β-内酰胺类酶破坏β-内酰胺环进入减少β-内酰胺类细菌细胞膜通透性改变氯霉素细菌细胞膜通透性改变喹诺酮类细菌细胞膜通透性改变四环素细菌细胞膜通透性改变备注：1．通常革兰氏阳性菌不容易产生耐药性，而革兰氏阴性菌较易产生耐药性；2．联合制剂不易产生耐药性；黑龙江农垦科技职业学院-6-3．磺胺类较易产生耐药性。5.抗菌药物的合理使用5.1合理使用减少耐药性5.1.1措施：寻找新的抗菌作用部位和阐明耐药性机理是不够的。下述措施可抑制耐药性的产生：a、对抗生素滥用进行控制；b、提出有针对性的治疗建议；c、对繁殖迅速的细菌病原体进行敏感性试验；d、对受感染的病人进行隔离。5.1.2理想抗生素具备特点：a、广谱、杀菌；b、长效、高效；给药方便、安全、无副作用；c、感染组织穿透性好；d、不易产生耐药性；配伍性好。5.1.3抗生素治疗失败原因：a、细菌产生耐药性；b、给药途径不当；c、给药时机、剂量不当；d、靶组织（病灶）药物分布差；e、储存不当；判断错误导致误诊；f、混合感染；药物配伍不当。5.1.4抗生素选择原则：a、认真阅读并理解药品的各种说明；b、掌握抗生素适应症，选择敏感度高、抗菌作用强、组织渗透性好、副反应少的药物；c、熟悉细菌获得耐药性的动向及对各种抗生素敏感度的变迁；d、了解各类抗生素的作用特点及同类抗生素中不同品种之间差异。5.2临床合理使用抗菌药正常情况下，大多数新启用的抗生素在若干年内都会因病原菌产生抗药性而失去原有效力，而不正确的使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。一般来说，几乎所有临床医师都基本黑龙江农垦科技职业学院-7-了解抗生素在应用过程中可能出现的不良反应如β-内酰胺类的致敏性；氨基糖甙类的耳毒性；大环内脂抗生素在临床上应用量大，面广、品种多、更新快、各类药品之间相互作用关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍然逐年增加。这些部题的发生，除抗生素本身的因素外，与药物的有效选择、合理应用敢有重要关系。而合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。绝没有一个固定方案可以在不同情况下套用。选择针对性较强的抗生素是及进取得抗感染疗效关键。5.2.1抗菌药物临床应用中存在问题：a、常规固定方案不同的医院或病房，常根据以往的经验或资料，正式或非正式采用抗菌药物一线治疗方案。如：氨苄西林+庆大霉素、青霉素+庆大霉素、红霉素+氯霉素。由于对致病菌针对性不强，以致延误治疗。b、抗菌药物品