骨科常见脱位诊疗

骨科常见脱位诊疗/肩关节脱位【概述】肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%。这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的机会多等。肩关节脱位多发生在青壮年、男性较多。【分类及病因】肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位、后脱位、上脱位和下脱位，以前脱位最常见。肩关节前脱位者很多见，常因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛冈下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当，可发生习惯性脱位。【临床表现】1.伤肩肿胀，疼痛，主动和被动活动受限。2.患肢弹性固定于轻度外展位，常以健手托患臂，头和躯干向患侧倾斜。3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窝，喙突下或锁骨下可触及移位的肱骨头，关节盂空虚。4.搭肩试验阳性，患侧手靠胸时，手掌不能搭在对侧肩部。【诊断】1、外伤史，有肩部或上肢外伤史。2、根据上述症状和体征。3、X线摄片可明确脱位类型及有无骨折。【鉴别诊断】（1）肩周炎两者均有肩部的剧烈疼痛和肩关节功能明显受限。但肩周炎是一种慢性的肩部软组织的退行性炎症，早期以剧烈疼痛为主，中晚期以功能障碍为主。而肩关节脱位则多有急性损伤史，如过力或突发暴力的牵拉及冲撞，跌倒时手掌和肘部着地，由于突然的暴力沿肱骨向上冲击，使肱骨头脱离关节盂。X线检查科明确诊断。（2）对前脱位的类型需进一步鉴别肩关节前脱位根据肱骨头的位置可分为3型：a.盂下脱位b.喙突下脱位c.锁骨下脱位【治疗】1.手法复位脱位后应尽快复位，选择适当麻醉（臂丛麻醉或全麻），使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。习惯性脱位可不用麻醉，复位手法要轻柔，禁用粗暴手法，以免发生骨折或神经损伤等附加损伤。（1）足蹬法患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部于外展位，用稳定持续均匀的力量牵引，足跟置于患侧腋窝作反牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可感到有弹跳并听到响声，此时再做Dugas征由阳性转为阴性。复位后肩部即恢复钝圆丰满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下摸不到脱位的肱骨头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨头在正常位置上。如合并肱骨大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。固定方法：肩关节前脱位复位后肘关节应屈曲90°，将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位。后脱位复位后则固定于相反的位置（即外展、外旋和后伸拉）。手术复位适应证：（1）肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者；（2）肱骨大结节撕脱骨折，骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者；（3）合并肱骨外科颈骨折，手法不能整复者；（4）合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折，移位明显者；（5）合并腋部大血管损伤者。陈旧性肩关节脱位的治疗定义：肩关节脱位后超过三周尚未复位者，为陈旧性脱位。原因：关节腔内充满瘢痕组织，有与周围组织粘连，周围的肌肉发生挛缩，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，这些病理改变都阻碍肱骨头复位。处理（1）脱位在三个月以内，脱位的关节仍有一定的活动范围，X线片无骨质疏松和关节内、外骨化者可试行手法复位。复位前，可先行患侧尺骨鹰嘴牵引1～2周；如脱位时间短，关节活动障碍轻亦可不作牵引。复位在全麻下进行，先行肩部按摩和作轻轻的摇摆活动，以解除粘连，缓解肌肉痉挛，便于复位。复位操作采用足蹬法，复位后处理与新鲜脱位者相同。必须注意，操作切忌粗暴，以免发生骨折和腋部神经血管损伤。（2）若手法复位失败，或脱位已超过三个月者，对青壮年伤员，可考虑手术复位。如发现肱骨头关节面已严重破坏，则应考虑作肩关节融合术或人工关节置换术。肘关节脱位【概述】肘关节由肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带构成。肘关节脱位多发生于青少年，成人和儿童也时有发生。由于肘关节脱位类型较复杂，常合并肘部其他结构损伤，在诊断和治疗时应加以注意，防止误诊。【病因】外伤史主要原因，多为间接暴力，偶有直接暴力亦可致伤。肘部系前臂和上臂的联结结构，暴力的传导和杠杆作用是引起肘关节脱位的基本外力形式。【分类】1、肘关节后脱位最多见，青少年为主。由于构成肘关节的肱骨下端内外髁部宽而厚，前后又扁薄，侧方有副韧带加强其稳定，但如发生侧后方脱位，很容易发生内、外髁撕脱骨折。2、肘关节前脱位少见，但常合并尺骨鹰嘴骨折。这种损伤肘部软组织损伤较为严重。3、肘关节侧方脱位以青少年为多见。因在强烈内、外翻作用下，由于前臂伸或屈肌群猛烈收缩引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更易发生骨折。4、肘关节分裂脱位极少见。【临床表现】1、肘部明显疼痛、肿胀、畸形、活动障碍，肘窝部饱满，前臂外观变短，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚和凹陷。2、前臂处于半屈位，弹性固定于120～140度，只有微小的被动活动度。3、肘后骨性标志关系改变，在正常情况下肘伸直位时，尺骨鹰嘴和肱骨内、外上髁三点呈一直线;屈肘时则呈一等腰三角形。脱位时上述关系被破坏。【诊断】1、外伤史；2、特殊的患肘局部表现；3、辅助检查。【鉴别诊断】1、肱骨髁上骨折与肘关节脱位：（1）肱骨髁上骨折（伸直型）时，肘关节可部分活动，肘后三角无变化，上臂短缩、前臂正常。（2）肘关节脱位时，肘关节弹性固定，肘后三角有变化，上臂正常、前臂短缩。2、合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折的鉴别：合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位，尺骨近端多为复杂的粉碎性骨折，少数也可发生于尺骨鹰嘴单纯的斜形骨折，肱桡关节大都同时伴有脱位，但上桡尺关节无分离。其诊断要点是：（1）肘关节前脱位和无脱位；（2）尺骨近端骨折和尺骨上1/3骨折；（3）上桡尺关节无分离和桡骨小头脱位。【并发症】一、关节脱位早期并发症：当患者受伤时，附着于肱骨外髁的肌肉收缩，关节囊破裂，再合并直接的外力作用，可造成外髁撕脱骨折。由于向内、外侧脱位时的移位将尺神经与周围的组织撕脱，一并向内或外移位，可造成尺神经牵拉伤，有时还可合并血管的损伤。故骨折、神经损伤、血管损伤、感染是肘关节脱位常见的早期并发症。二、关节脱位晚期并发症：晚期的并发症多是由于患者未及时治疗或治疗不当引起，主要包括关节僵硬、骨缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。【治疗】1.手法复位新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。单纯肘关节脱位取坐位局部或臂丛麻醉，如损伤时间短(30min内)亦可不施麻醉。术者站在患者前面，将患肢提起，环抱术者腰部，使肘关节处于半屈曲位置，一手握住患者腕部，沿前臂纵轴做持续牵引，另一拇指压住尺骨鹰嘴突，亦沿前臂纵轴方向做持续推挤动作直至复位。复位后固定用长臂石膏托固定肘关节于屈曲90°，再用三角巾悬吊胸前2-3周。陈旧性肘关节脱位(早期)定义：超过3周者即定为陈旧性脱位。通常在1周后复位即感困难，原因是关节内血肿机化及肉芽组织形成，关节囊粘连等。手法复位：在臂丛麻醉下做肘部轻柔的伸屈活动，使其粘连逐渐松解，将肘部缓慢伸展，在牵引力作用下逐渐屈肘，术者用双手拇指按压鹰嘴并将肱骨下端向后推按即可使之复位。经X线拍片证实已经复位后，用上肢石膏将肘关节固定略＜90°位，于3周左右拆除石膏做功能锻炼。2.手术治疗(1)手术适应证：①闭合复位失败者或不适于闭合复位者，这种情况少见，多合并肘部严重损伤，如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位的；②肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位或内固定；③陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者；④某些习惯性肘关节脱位。(2)手术开放复位：臂丛麻醉。取肘后纵行切口，肱骨内上髁后侧暴露并保护尺神经，肱三头肌腱做舌状切开。暴露肘关节后将周围软组织和瘢痕组织剥离清除关节腔内的血肿、肉芽和瘢痕，辨别关节骨端关系加以复位。缝合关节周围组织，为防止再脱位可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端同定，1～2周后拔除。(3)关节成形术：多用于肘关节陈旧脱位，软骨面已经破坏者，或肘部损伤后关节僵直者。桡骨头半脱位【概述】桡骨头呈椭圆形，近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节；桡骨头的尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节。桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌腱附着，因此稳定性较差。【病因及分类】1、由于5岁以下小儿桡骨头发育不全，桡骨头轮廓呈椭圆形，偏外后侧较平，环状韧带只是一片薄弱的纤维膜，松弛，极易造成脱位。2、常见于年轻的父母搀着小儿上街，小儿的上肢上举，父母的上肢下垂，遇有台阶时父母的手突然提起小儿的手，或用强制的手段帮小儿穿上衣服，粗暴的牵拉力也会造成桡骨头半脱位。3、当前臂旋前位向上提拉、牵引时，此时关节产生负压，造成环状韧带或部分关节囊卡压在肱桡关节内，取消拉力后，桡骨头不能回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，造成半脱位。【临床表现和诊断】1、有上肢被牵拉病史。2、患儿诉肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位。3、检查肘部外侧有压痛。4、影像学检查，X线片通常不能发现桡骨头有脱位表现。【治疗】手法复位，不必任何麻醉。术后一手握住小儿腕部，另一手托住肘部以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90度，开始作轻柔的前臂旋前、旋后来回数次，并用拇指轻轻推压桡骨头，大都可感到轻微的弹响声，小儿肯用手来取物说明复位成功，复位后不必固定，但须告诫家长不可再暴力牵拉，以免再发。髋关节脱位【概述及分类】髋关节脱位是种严重损伤，脱位后股骨头位于Nelaton线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前脱位。脱位于该线之后者为后脱位。股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以后脱位最为常见。这种损伤应按急诊处理，复位越早效果越好。【临床表现】1、外伤后患髋肿痛，活动受限。2、后脱位患髋屈曲，内收、内旋、短缩畸形。3、前脱位患髋伸直外展外旋畸形。4、中心脱位，患肢短缩畸形，髋活动受限。【鉴别诊断】髋关节脱位类型中应相互鉴别，中心型脱位因损伤部位的病理改变主要为髋臼骨折，因此常有人将其列为骨盆骨折。前、后脱位的区分以股骨头位于尼拉通氏线的前后为标准，其中以后脱位为常见，其发生率为前脱位的10～20倍。因髋关节的解剖结构稳定，脱位常需强大外力，因此脱位时多合并其他部位多发损伤，也因此易被漏诊、误诊。尤其在一些复杂伤中，如合并四肢多发骨折，颅脑损伤，或同侧股骨干骨折者。【并发症】（一）再脱位常因阻碍复位因素未消除，X线出现假象，换石膏时不小心，前倾角过大或髋臼发育不良，因而即使复位后，还是较易再脱位。（二）股骨头缺血性坏死这类併发症主要是由于手法粗暴或手术创伤过大，损伤了股骨头的血供；固定时强力极度外展；复位前牵引不够或内收肌、髂腰肌未松解，复位后股骨头受压过度及还有一些不明原因。（三）髋关节骨性关节病是晚期的併发症，一般在年龄较大患儿手术后，待到成年后往往较难避免有些类似发症出现。（四）股骨头骨骺分离，股骨上段骨折，坐骨神经损伤等，这些均为牵引不足，复位时使用暴力或麻醉太浅等原因引起，一般均可避免。【诊断】1、有明显外伤史。2、患髋肿、痛，活动受限。3、患髋屈曲内收、内旋畸形，或外展外旋畸形。4、X线拍片：可见脱位，或合并髋臼骨折。【治疗】髋关节复位需肌肉松弛，必须在全身麻醉或椎管内麻醉下复位。复位宜早，最初24-48小时是黄金时期，48-72小时后再行复位十分困难，并发症增多，关节功能亦明显减退。1、后脱位的治疗（1）复位方法：a.问号法病员仰卧，助手固定骨盆，髋、膝屈曲至90度，术者一