心理行为因素与心律失常

心理行为因素与心律失常北京大学人民医院刘文玲人的遗传方式与古老情感反应方式和动物的相似性。人之所以有别于动物,是因为具有一个复杂得多的新大脑皮质,而能作更多的复杂应对机制,但也产生了越来越多的新的心理社会刺激流现代医学模式的观点认为个体的生物、心理、环境、社会因素必须通过个体的心理反应才能对个体的健康或疾病发挥作用,心脏和行为心理的联系,早在希波克拉底医学就已得到确认。但在生物医学模式下,行为应激与心律失常及由其引起的猝死之间的联系,常常不被科学支持。随着医学模式的转变，心律失常发生,除生物学因素外,行为心理因素显示出愈来愈突出的作用。特别是快节奏高竞争的工业化社会,增加了心脏病的一些后天易患因素———人类的不良行为方式,使心血管疾病成为威胁人类健康的第一杀手。由心脏病引起的死亡,50%以上是猝死,其最终病理生理机制主要是室性心律失常引发的室颤。心理行为引起心律失常机制Johnson实验悬挂5min静脉滴注利多卡因的同时钳夹冠脉,制成无痛性心梗脑脊液、血浆儿茶酚胺水平脑脊液、血浆儿茶酚胺水平(VT)Manning观点大脑半球、小脑、脑干（对各种行为刺激进行信息处理及表达反应的网络系统）轴索到达髓质及脊索的迷走、交感神经传入神经心理行为引起心律失常机制行为引发中枢及外周神经系统的高反应性是发生室颤的原因。迷走神经无致心律失常效应,因为切断双侧迷走神经不能改变中枢神经系统的致心律失常效能。心理行为引起心律失常机制应激源（愤怒、抑郁或焦虑等负性情绪）心理应激（指紧张刺激或紧张反应）激活下丘脑-垂体-肾上腺系统促发交感张力亢进,释放儿茶酚胺过多心肌纤维自律性异常增加+诱发冠状动脉痉挛快速性心律失常行为应激与室性心律失常诱发的猝死Szklo进行了第一个前瞻性失亲研究,发现失去亲人后人们的心脏性猝死率显著升高。心脏病引起的死亡--Framingham研究急躁孤独紧张心脏病引起的死亡休息时间较少睡眠障碍749例45～64岁妇女进行无冠心病基础上的前瞻性研究,随访20年室性期前收缩与人的行为状态关系Katz等对频发症状性室性期前收缩与人的行为状态关系研究入选患者102例,进行有关个性的12个方面的调查,发现室性期前收缩的发生与紧张、焦虑、抑郁、愤怒、敌意、过度应激、努力奋斗、刻苦工作等密切相关。这些个性特征,都为A型行为者所特有。心理应激导致恶性心律失常发作的疾病冠心病遗传性长QT综合征(LQTS)、儿茶酚胺依赖性多形性室性心动过速(CPVT)、致心律失常性右室发育不良性心肌病（ARVD）、肥厚性心肌病（HCM)预激综合征（wpw与心律失常有关的心理行为紧张Stamler通过24小时心电动态监测从事紧张工作者期前收缩的发生率较一般工作者增加了2倍VP95%MVP25%SVP60%噩梦噩梦常可伴有激怒或恐惧,出现心率加快、冷汗和呼吸急促等躯体症状,经常做噩梦可能诱发急性心肌梗死伴发恶性心律失常,甚至发生心源性猝死。一组206例心血管疾病中发现心律失常76例(36.69%)室性期前收缩室上性期前收缩室上速房颤S1051015202530354045室性期前收缩室上性期前收缩室上速房颤心理障碍心理障碍206例患者中伴有心理障碍的有116例(56.6%)焦虑抑郁疑病症S10.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%系列1A型行为1959年Friedman等提出,以时间紧迫感、富含敌意及竞争意识过强为主要特征的A型行为是引发冠心病的一个危险因素。1978年美国宣布确认A型行为是引发冠心病的一个独立危险因素。A型行为恼火(Aggravation)、激动(Irritation)、发怒(Anger)、不耐烦(Impatience),Friedman称之为AIAI反应涂鉴森观察100例心源性猝死患者,76例为A型行为者,有显著行为应激诱因者占83%,经心电监测77%死于室性心律失常———室速、最终诱发室颤。猝死和A型行为相关病理生理机制A型行为个体对环境应激刺激具有较强烈的变态神经反应,这种高交感反应使心肌处于一个电不稳定状态,而触发室性心律失常。由此认为,室性心律失常有一定的行为特征(发病基础),当遭遇生活事件(触发因素)时,产生与对照组不同的认知而影响应对方式,影响着心律失常的发生。诊断心理应激严重程度的定量分析7级狂怒,完全失去控制,乱扔东西,伤害自己或他人6级极度愤怒,拍桌子,几乎失去控制;5级大声争吵,声音极大,紧握拳头4级中度争吵,音量已提高3级不高兴,尚未表露,或发生轻度争吵2级忙乱,尚未争吵1级安静凡2级以上的应激已成为有害的心理应激,5级以上的激怒可引起严重心律失常。心理应激躯体症状及其出现频率睡眠障碍(98%)疲劳(83%)喉头或胸部紧束感(75%)食欲不振(71%)便秘(67%)体重减轻(63%)•胸闷胸痛(60%)•心悸气急(55%)•头痛(42%)•颈背酸痛(42%)•恶心或腹胀(36%)。致命性心律失常发作前心理应激Reich分析了25例冠心病患者出现致命性心律失常发作前24h的心理应激情况。其中17例为愤怒,其余为沮丧、恐惧、悲痛、噩梦预测发生致命性心律失常有价值的心理行为指标(1)Sisyphus反应:是指奋力拼搏,但屡遭挫折者的情绪反应;(2)沮丧和压抑;(3)完全的A型行为。心理应激引起的心律失常以窦性心动过速或各类期前收缩开始室性期前收缩连发、短阵室速或表现为室上速及阵发性房颤严重者出现扭转型室速、心室颤动或心源性猝死。治疗心律失常的治疗(1)消除或脱离心理应激环境;(2)对伴有窦性心动过速者应用β-受体阻滞剂,Lown报道应用β-受体阻滞剂成功地制止了心理应激诱发的室速发作,其中对QT间期延长综合征和高交感神经张力诱发的危重心律失常的防治效果尤为显著,可选用美托洛尔、阿替洛尔或选用索他洛尔;(3)对于严重心律失常可选用其它抗心律失常药。心理应激所致心理障碍的药物抗焦虑+抗抑郁作用的药物为主生物反馈技术的应用通过训练使患者能感觉到内脏器官的活动情况,学会在一定范围内对内脏活动(如心率、心律、血压、皮温、肌电等)随意控制,恢复内环境稳态,达到防治疾病的目的。传感器将内脏活动信息加以处理和放大,转换成人的视觉和听觉信号,液晶显示1977年Miller首先报道应用生物反馈成功地训练病人控制了心率和心律,治疗室性期前收缩有效;有报道应用心率生物反馈治疗一组151例由紧张、焦虑或抑郁等促发的各类期前收缩,其中以室性期前收缩的效果最好;一组窦性心动过速48例(平均心率114次/min)治疗后窦性心动过速消失(平均心率为88次/min)。社会支持是应激与健康或疾病之间重要的中介因素。一方面对应激起缓冲作用,保护个体的健康;另一方面在一般情况下维持个体的良好情绪体验,有利于健康。室性心律失常的行为治疗主张新的包括行为心理调整、生物反馈治疗的综合治疗方案日常锻炼能显著改变室颤易感性,并认为是降低交感紧张、升高迷走紧张性的结果展望①关于行为与室性心律失常的确切关系,需要进一步明确。③室性心律失常的行为治疗刚刚起步,其需要行为心理学、精神学、心内科综合解决问题的思路和构想已被越来越多的学者支持。