妇科病程、术后手术记录

病介绍：宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（累腺）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。宫颈上皮内瘤变分3级：Ⅰ级轻度不典型增生和II级中度不典型增生都为宫颈炎症；III级（累腺）是宫颈上皮重度不典型增生即宫颈原位癌。CIN的转归有消退或逆转、持续不变及进展或癌变三种。CINⅢ级（累腺）的治疗为手术治疗，目的为切除病灶。2.拟实施医疗方案的目的及预期效果及利弊（请用简洁的语言描述以下每种手术相互比较的利弊，没说清楚）：(1)宫颈锥切术：因术前已行活检，术后石蜡切片可能见不到明确病灶。术后石蜡切片结果升级，术后需行再次手术,术后石腊切片结果亦可能降级。术后可能出现创面感染、出血，宫颈管粘连，影响月经、生育、性生活等。术后可能宫颈机能下降，若再次妊娠可能发生流产或早产。术后可能复发。(2)宫颈切除术：因术前已行活检，术后石蜡切片可能见不到明确病灶。术后石蜡切片结果升级，术后需行再次手术,术后石腊切片结果亦可能降级。术后亦可能复发。(3)全子宫切除术：据术中冰冻结果决定手术范围，若为恶性肿瘤将扩大手术范围；术中若发现其它妇科病变，需改变手术方式。切除子宫后将无月经、无生育能力，影响性生活。术后可能出现阴道残端出血，阴道残端愈合不良，阴道残端癌变等情况。术后可能出现盆底功能障碍性疾病。(4)如选择手术治疗，则手术途径可选择：开腹手术：腹部切口大，创伤大、恢复慢、切口感染可能性大。腹腔镜手术：其手术效果等同于开腹手术，腹部切口小、创伤小、恢复快、解剖层次清楚，住院时间短。尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现可能患有子宫腺肌瘤，有关疾病介绍和治疗建议如下：1.疾病介绍：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：当子宫内膜腺体及间质侵及子宫肌层时，称子宫腺肌病（瘤）。多发生于30-50岁的经产妇，约15%同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。主要表现为月经过多，月经延长和逐渐加重的进行性痛经。2.拟实施医疗方案的目的及预期效果及利弊：(1)药物治疗：如达那唑、孕三烯酮、GnRH-a等，停药后可复发。(2)子宫次全切除术：该方法保留了宫颈即盆底部分韧带，有利于盆底结构的稳定，但术后有发生宫颈残端癌的可能，需每半年行妇科检查，必要时行TCT检查和阴道镜检查；术后患者无月经来潮，不能生育。(3)全子宫切除术：该方法完全切除子宫，无再发生子宫肿瘤和宫颈肿瘤可能，但子宫切除后无月经来潮，丧失生育能力；术后阴道短缩后影响生活质量；因盆底韧带切断，可能出现盆底松弛、阴道壁膨出。(5)如选择手术治疗，则手术途径可选择：①开腹手术：腹部切口大，创伤大、恢复慢、切口感染可能性大。②腹腔镜手术：其手术效果等同于开腹手术，腹部切口小、创伤小、恢复快、解剖层次清楚，住院时间短。患方意见：1)我的医生已经告知我子宫肌瘤的基本情况和本人的病情、可施行的有关治疗方案及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次手术的相关问题，经慎重考虑，自愿选择腹腔镜下全子宫切除术治疗。2)我同意在治疗期间医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。3)我并未得到手术百分之百成功的许诺。因此：我○同意○不同意行腹腔镜下全子宫切除术治疗。腹腔镜通水：病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及右髂脐外1/3三点穿刺人腹，见：子宫正常大小，子宫后壁膜性粘连，左侧输卵管壶腹部至伞端增大约2×4cm，其内积液，伞端闭锁，稍扭曲，右侧输卵管伞端闭锁、扭曲，其内积液，双侧卵巢外观正常，先分离子宫表面及附件区膜性粘连，于左侧输卵管伞端造口，有液体流出，再将右侧输卵管造口，并分离粘连，检查无活动性出血后，经阴道美兰通水见双侧输卵管伞端均有美兰液流出，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，放入防粘连膜一张于盆底粘连面，放出腹腔内co2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术后送人PACU监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：双侧输卵管积液、慢性盆腔炎。巧囊剥除：病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及左腋前线平脐三点穿刺人腹，见：子宫正常大小，左侧输卵管及卵巢正常形态，右侧输卵管形态正常，右侧卵巢增大，大小约6cmX6cm，电凝勾切开卵巢皮质，见一大小约4×5cm大小囊性肿块，形态规则，边界清楚，刺破后见大量“巧克力”样液体流出，吸引管吸尽囊液，钝性完整分离囊肿壁，2-0可吸收线缝合卵巢，检查无出血点，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，注入防粘液50ml，放出腹腔内co2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术后送人PACU监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：右侧卵巢巧克力囊肿。患者于今日全麻插管下行腹式筋膜内子宫切除术+双侧输卵管切除术，常规消毒铺巾，耻骨联合上两横指取横切口，长10cm，逐层进腹，术中探查见：子宫增大如3月孕，形态尚规则，质硬，表面光滑；双侧输卵管、卵巢无特殊，按筋膜内子宫全切常规步骤切除子宫。止血及清点器械无误后，盆腔注入50ml防粘液，逐层关腹。手术顺利，术中出血100ml，术毕病人安返PACU。术后给予预防感染、止血、补液等对症支持治疗，术后诊断：1、功能失调性子宫出血2、子宫腺肌症3、右侧输卵管系膜囊肿。诊刮术术后记录病员于静脉麻醉下行诊刮术，患者取截石位平卧术台，麻醉显效后，会阴部常规消毒铺巾，双合诊扪及子宫水平位，如2月孕大，窥阴器暴露宫颈后，探及宫腔深10cm，刮匙刮各宫壁，刮出宫腔内组织约10g，组织送病理检查，手术经过顺利，术后给予抗炎、止血等治疗，注意阴道流血情况。患者于今日局部麻醉下行海扶外阴白斑治疗，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，使用CZF-1型超声仪进行外阴皮肤疾病治疗。治疗范围：双侧大小阴唇。治疗区有肿胀，有充血，皮肤表面无水泡，无皮肤破溃，治疗区无局部凝固性坏死，非治疗区无损伤。术后予患者预防感染、补液，外阴24小时间断冰敷，术后诊断：外阴白斑。病员于今日在腰硬联合麻下行阴道前后壁修补术。取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扩开阴道见：外阴已婚式，发育正常。阴道前后壁有膨出，阴道通畅，宫颈光滑，大小正常。在尿道口下缘做一小切口，分离阴道前壁与膀胱间隙。于正中剪开阴道前壁粘膜，并向两侧游离。暴露出膀胱膨出部分。上推膀胱达膀胱腹膜反折。在膨出的膀胱筋膜表面做一荷包缝合，收紧膨出部分。剪除多余的阴道粘膜。可吸收线锁边缝合阴道前壁粘膜。钳夹两侧处女膜下缘，剪除两钳间组织。分离阴道后壁粘膜与直肠间隙，剪除多余的后壁粘膜。缝合会阴体皮下建立起会阴体。可吸收线缝合后壁粘膜。会阴皮肤间断缝合四针。填塞纱布两张。置保留尿管，外阴覆盖纱布。术中出血20ml。输液400ml。术后诊断：阴道前后壁膨出。病员于今日在腰硬联合麻醉下行阴式子宫切除及阴道前后壁修补术。取膀胱截石位，常规消毒铺巾。上阴道拉钩见：外阴已产式，无包块、硬结，子宫颈及阴道前壁脱出阴道口，阴道后壁稍膨出。宫颈已萎缩，宫颈长15cm,子宫已萎缩，子宫前壁有质硬结节。在宫颈粘膜上做一小切口并环形切开宫颈粘膜，分离阴道前壁与膀胱间隙。于正中剪开阴道前壁粘膜，并向两侧游离。暴露出膀胱膨出部分。上推膀胱达膀胱腹膜反折，打开前腹膜。分离子宫后壁阴道粘膜，打开后腹膜。依次钳夹并结扎双侧园韧带、附件、宫旁组织、子宫动脉，保留结扎线，切除全子宫。可吸收线缝合盆腹膜。在膨出的膀胱筋膜表面做两个荷包缝合，收紧膨出部分。将双侧园韧带、附件、宫旁组织、子宫动脉的结扎线对合打结加固盆底。剪除多余的阴道粘膜。可吸收线锁边缝合阴道前壁粘膜。钳夹两侧处女膜下缘，剪除两钳间组织。分离阴道后壁粘膜与直肠间隙，剪除多余的后壁粘膜。缝合会阴体皮下建立起会阴体。可吸收线缝合后壁粘膜。会阴皮肤间断缝合两针。阴道内填塞纱布两张、油纱一张。置保留尿管，外阴覆盖纱布。术中出血200ml。输液1850ml。术后诊断：子宫重Ⅱ度脱垂，子宫肌瘤，阴道前后壁膨出。术中请示何佳主任上台手术。病员于今日腰硬联合麻醉下行会阴Ⅲ°撕伤修补术，麻醉显效后，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，探查见：外阴已婚已产式，会阴陈旧性撕伤达直肠,阴道通畅，宫颈光滑。钳夹两侧处女膜下缘，剪除两钳间瘢痕组织。分离阴道后壁粘膜与直肠间隙，剪除瘢痕组织。用4-0的可吸收线间断缝合直肠壁，以4-0可吸收线间断缝合直肠筋膜，7号丝线缝合肛门括约肌建立起完整肛门。间断缝合直肠筋膜加固。丝线缝合肛提肌建立会阴体。整理阴道后壁粘膜，2-0可吸收线缝合后壁粘膜，间隙填塞止血纱布一张。会阴皮肤间断缝合3针。置保留尿管，阴道填塞油砂一张及纱布两张，外阴覆盖纱布。术中出血50ml。输液700ml。术后诊断：会阴陈旧性Ⅲ°撕伤。今日病员于今日在全麻下行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+盆腔分粘术。病员取仰卧位，常规消毒铺巾，取左旁正中切口15cm，逐层开腹，层次清楚，开腹见：直肠及乙状结肠与子宫后壁粘连，子宫增大约2约孕大小，形态不规则，质硬，表面可见膜性粘连带，子宫左后壁与左侧附件粘连，左侧附件于子宫、盆底及左侧阔韧带后叶粘连，双侧输卵管及卵巢外观未见异常，盆腔内未见转移病灶。大止血钳钳夹双侧宫旁组织，提取子宫，钳夹双侧圆韧带，缝扎止血，剪开阔韧带，暴露骨盆漏斗韧带，高位结扎漏斗韧带，剪开膀胱腹膜反折，双侧阔韧带后叶，下推膀胱，提取输尿管，打开输尿管隧道，结扎子宫动脉，自宫颈旁推开输尿管，距宫颈3cm钳夹宫颈骶韧带，主韧带，缝扎止血，下推膀胱，直肠直宫颈下3cm，切除全子宫，可吸收线缝合阴道残端，保留1cm引流口置引流管，检查盆底，结扎各渗血点，清扫双侧盆腔淋巴结，无增大。盆底创面覆盖止血纱布两张，明胶海绵4块。检查无渗血后，安置22号引流管一根，关闭盆腹膜，清理盆腹腔，清点器械纱布无误后，腹腔注入50ml防粘液，逐层关腹，出血400ml，输液1400ml,尿量：200ml,术后诊断：1、宫颈癌Ⅱa期2、子宫肌瘤3、盆腔炎病员于今日全麻插管下经腹腔镜行子宫全切术，麻醉显效后，患者取膀胱截石位，腹部及会阴常规消毒铺巾，腹部穿刺Trocar建立气腹，探查见：子宫已萎缩，形态规则，子宫后壁与直肠致密粘连，双侧卵巢及输卵管已萎缩。安置杯状举宫器，百克钳依次电凝离断圆韧带、阔韧带、子宫动脉及主韧带，切开膀胱腹膜反折，下推膀胱，单极沿阴道穹窿切除子宫，予阴道取出子宫，1-0可吸收线经腹腔依次8字缝合阴道断端，电凝止血，生理盐水冲洗盆腔，检查无活动性出血，盆腔内注入50ml防粘液，排尽盆腹腔气体，关腹，术中出血100ml，尿量ml，术后予预防感染、止血、补液等治疗，术后诊断：宫腔积脓病员于今日腰硬联合麻醉下行前庭大腺囊肿剥除术，麻醉显效后，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，探查见：外阴已婚已产式，右侧大阴唇内侧下段肿大，扪及一包块，大小约2x3cmX4cm，皮温现不高，边界清楚，质中，无波动感。于囊肿表面做一纵行切口长约3cm，血管钳分离并完整剥除囊肿壁，流出脓性囊液。剥除囊壁组织送病检。碘伏冲洗剥离面，4-0可吸收线缝扎基底部及肌层，检查无活动性出血。阴道填塞油砂一张及纱布一张。术中出血10ml。输液ml。术后患者安返病房，给予抗感染、止血支持对症治疗。术后诊断：前庭大腺脓肿。今日患者因“子宫内膜息肉”全身静脉麻醉下行“宫腔镜子宫内膜息肉切除术”。患者取膀胱截石位，待麻醉显效后常规消毒、铺巾，扪及子宫后位，常大，暴露宫颈，消毒宫颈、阴道，固定宫颈，探及宫腔深8cm，扩宫颈至7号，镜下见：宫腔形态失常，大量带状样内膜漂浮，前后壁均见赘生物，形态规则，边界清，轻度充血，切除赘生组织送病检，局部止血，消毒宫颈、阴道。手术过程顺利，术中出血5ml。术后予以抗炎、止血、补液等处理。术后诊断：子宫内膜息肉。。患者今日于全麻下行“子宫肌瘤剔除术”。患者平躺于手术台上，麻醉显效后常规消毒铺巾，取下腹耻骨联合上2横指处做一横行切口，长约8cm，依次进腹后见：盆腔少量积液，子宫正常形态失常，增大如2+月孕，左侧壁稍膨出，扪及一大小约4cm结节，质硬，边界清，双侧输卵管及卵巢未见异常。予以肌层肌注10U缩宫素后切开