病历书写规范试题及答案

单选题�1、主诉的写作要求下列哪项不正确��A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确��A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是��A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是��A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容��A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是��A.指具有生病危险�生命体征不平稳�病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数�如果病人有数次抢救�最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求��A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整�字迹清晰�表述准确�语句通顺�标点正确8、术后首次病程记录完成时限为��A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是��A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成��A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利��A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分�应记录疾病的发展变化的全过程�是指��A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于��A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于��A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后��小时内完成A.8小时B24小时.C.48小时.D.72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少��天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长�应有经治医师��作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到��A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成��后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻20、科简会诊一般应在��小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟多选题�1、过去病史包括下列哪几项��A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写��A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录��A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义��A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人5、现病史内容包括��A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括��A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时�应记录��A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址8、死亡病例讨论记录�讨论的内容包括��A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书�记录的内容包括��A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期10、门诊病历包含��A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单E.医学影像检查治疗判断题�1、医嘱内容前应空两格。��2、主诉书写字数应不超过18个字。��3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。��4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别��5、日常病程记录可由经治医师书写�也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写�但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。��6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内�由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持�对死亡病例进行讨论、分析的记录。��7、病危�重�通知书是指患者病情危、重时�由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。��8、临床医生从正式进入临床工作起�2整年以上才循序使用打印病历。��9、长期医嘱单一般不应超过2页�当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。��10、三级医院留住观察时间不应超过48小时�二级医院不超过72小时。��填空题�1、手术记录应在��小时内由()完成�特殊情况下由第一助手书写�经��审阅后签名。2、上级医师查房每周不少于��次�组织医师首次查房记录应于患者入院��小时内完成�副主任、主任医师负责首次查房者应于��小时内完成。3、交班记录应在交班前由��书写完成�接班记录应由接班医师于接班后��小时内完成。4、病历书写应遵循��、��、��、��、����的原则。5、病历书写同一页中�如果修改超过��处或累计超过��个字应重新书写。6、诊断应尽可能包括病因诊断、��、��、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。7、手术安全核查记录需有��、��、��三方核对�并签字。8、门诊手册封面内容应当包括患者��、��、��、��、��、��等项目�填写时不应缺项。9、修改病历者用��色墨水笔在错字上划双横线�并在错字旁书写修改意见�并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后�用��色墨水笔签全名�并注明��及��。10、病程记录结束的末端�同一行右顶格由记录医师签名�该行剩余空隙不够��行签名时�可另起一行右顶格签名。原则上不能空行。简答题�1、出院病案排列顺序?2、应在24小时内完成的记录有哪些�3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写�4、出院记录内容包括什么�5、系统回顾包含哪些内容�单选�1.D2.D3.E4.A5.B6.D7.A8.D9.D10.A11.A12.B13.C14.D15.B16.A17.A18.B19..D20.B多选�1.ABDE2.ABCE3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCDE10.ABCDE填空题1.24手术者2.248723.交班医师244.客观真实准确及时完整规范5.3106.病性诊断病位诊断7.手术医师麻醉医师巡回护士8.姓名性别年龄工作单位住址药物过敏史9.红红职称修改时间10.1/3判断题�1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√简答题�1.河南省病历书写基本实施细则P75。2.24小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。3.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。4.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。5、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。