诊断学重点整理及病例分析

第一章问诊问诊：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。（问诊是病史采集的主要手段）问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史、生育史。主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。现病史内容：①起病情况；②患病时间；③主要症状的特点；④病因与诱因；⑤病情的发展与演变；⑥伴随病状；⑦诊治经过；⑧病程中的一般情况。既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。第四章常见症状发热：当机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。发热病因：感染性发热；非感染性发热。发热的分度：低热:37.3-38C°；中等发热:38.1-39C°；高热:39.1-41C°；超高热:41C°以上。【热型】1.稽留热：体温恒定维持在39-40℃以上高水平数天、数周，24小时内波动范围不超过1℃。（伤寒、斑疹伤寒、肺炎）2.弛张热（败血症热）：体温在39℃以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2℃，但在正常水平以上。（败血症、风湿热、脓肿、严重肺结核）3.间歇热：体温骤升达峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。（疟疾、急性肾盂肾炎等）4.波状热：体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。（布氏杆菌病）5.回归热：体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替。（回归热、霍奇金病、周期热等）6.不规则热：发热体温曲线无一定规律。（肺结核、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等）水肿：是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿。水肿发生机制：1.毛细血管滤过压升高(右心衰)；2.毛细血管通透性增加(急性肾炎)；3.钠水潴留(醛固酮增多症)；4.血浆胶体渗透压降低(低蛋白血症)；5.淋巴回流受阻(丝虫病)。【全身性水肿】1.心源性水肿：（机制）右心衰竭，循环血量减少,肾血流量减少,继发醛固酮增多,钠水潴留,静脉瘀血，毛细血管滤过压高，组织液回收减少；（特点）首先出现于身体下垂部分，如踝部等。对称性、凹陷性。随着病情的加重水肿遍及全身，严重时可并发胸腔和腹腔积液，发展比较缓慢；（性质）比较坚实，移动性小；（伴随症状）心功能不全征，心脏增大，心脏杂音，肝大，静脉压升高等。2.肾源性水肿：（机制）各型肾炎和肾病，排水、排钠减少，水钠潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压高；（特点）常先见于晨起眼睑和颜面，以后发展为全身性水肿，发展常较迅速；（性质）软而移动性大；（伴随症状）其他肾病病症，高血压，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底改变等。3.肝源性水肿4.营养不良性水肿5.其他原因水肿【局部性水肿】常见于：局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致1.局部炎症2.局部静脉回流受阻：血栓性静脉炎3.局部淋巴回流受阻：丝虫病4.创伤或过敏伴随症状:1.肝大；2.重度蛋白尿、管型尿，血尿常为肾源性；3.呼吸困难、发绀；4.与月经周期有关；5.消瘦,体重减轻咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出。呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，肺炎，肺癌，心脏病，肺脓肿消化性溃疡，肝硬化，胆道出血，急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便没有有出血后痰的性状常有血痰数日无痰·血痰颜色和性状：咯血-鲜红色；肺炎球菌肺炎-铁锈色血痰；肺炎克雷伯杆菌肺炎-砖红色胶冻样痰；二尖瓣狭窄所致咯血-暗红色；左心衰竭所致咯血-浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血-黏稠暗红色血痰；金黄色葡萄球菌-脓血痰。发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的一种表现，也可称紫绀。这种改变常发生在皮肤较薄、色素较少和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。呼吸困难：是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。1.肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的同期、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。①吸气性呼吸困难：吸气显著费力，严重者吸气时候可见“三凹征”；②呼气性呼吸困难：表现为呼气费力、呼气缓慢、呼气时间明显延长，伴有呼气期哮鸣音，主要由于肺泡弹性减弱和小支气管痉挛或炎症所致，常见于慢支、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘，弥漫性泛细支气管炎等；③混合性呼吸困难：表现为吸气期与呼气期感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，伴有呼吸音异常或病理性呼吸音，主要原因是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、胸腔积液、气胸、胸膜增厚。三凹征：肺源性吸气性呼吸困难严重者吸气时可见，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。2.心源性呼吸困难：主要由于左心和（或）右心衰竭引起。左心衰发生的主要原因：肺淤血；肺泡弹性下降。端坐体位呼吸（名解见“一般检查”），肺底湿啰音活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻。心源性哮喘：端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，粉红色泡沫痰，肺底湿啰音，心率加快，可有奔马律。3.中毒性呼吸困难：Kussmaul呼吸Kussmauk呼吸（酸中毒大呼吸）：出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音。4.神经精神性呼吸困5.血源性呼吸困难黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7~17.1μmol/L。胆红素在17.1~34.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性黄疸，超过34.2μmol/L时出现临床课件黄疸。游离胆红素UCB结合胆红素CB总胆红素TB1.溶血性黄疸：深色粪便；血清中，TB↑；血中，UCB↑、CB代偿性增加。机理:红细胞破坏增多,肝功能减退.发病原因:肝内性阻塞,肝外性阻塞.2.肝细胞性黄疸：粪便颜色较浅；血中CB↑UCB↑机理:受损的肝细胞处理胆红素的能力减弱,结合胆红素反流入血循环中.3.胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）：浅或灰白色粪便；血清CU↑机理:胆管阻塞,阻塞上方的胆管内压力不断增高/胆管扩张/终致胆小管与毛细胆管破裂,胆汁中胆红素反流入血中,从而出现黄疸.血尿：尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1ml。意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍，多由于高级神经中枢功能活动（意思、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。慢性支气管炎并发肺气肿:定义:慢性支气管炎是气管/支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症.晚期出现小气道的不可逆阻塞可发展为慢性阻塞性肺疾病,常并发肺动脉高压和肺心病.病因:多与长期吸烟/接触有害粉尘烟雾/反复呼吸道感染/大气污染/呼吸道局部免疫功能降低等有关.病理变化:支气管黏膜充血/水肿,腺体分泌增多,引起管腔变小,后期黏膜萎缩,支气管平滑肌断裂破坏,管周纤维组织增生,细支气管和肺泡膨胀,过度充气,形成肺气肿.体征:早期可无明显体征.急性发作时可闻及不固定干/湿啰音,肺底明显,咳嗽后可减少或消失;当有阻塞性肺气肿时,可见桶状胸,肋间隙增宽,呼吸活动度减弱,语音共振减弱,双肺叩诊呈过清音,肺下界下移,并移动度变小,呼气相延长,呼吸音普遍减弱,双肺底可及细湿啰音.第一篇体格检查第一章基本方法视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。叩诊音正常可出现的部位病理状态清音正常肺浊音心、肝被肺缘覆盖的部分肺炎鼓音胃泡区和腹部肺内空洞、气胸、气腹实音实质脏器部分胸腔积液、肺实变过清音正常成人不出现肺气肿判断发育、营养的指标成人正常发育的指标：①头部的长度为身高的1/7~1/8；②胸围等于身高的1/2；③两上肢水平展开，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间存在一定的对应联系。营养状态：营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、中等、不良、肥胖四个等级。第二章一般检查生命征：体温、脉搏、呼吸、血压。体温：口测法，36.3~37.2℃；肛测法，36.5~37.7℃；腋测法，36~37℃。呼吸：正常人，12~20次/分；新生儿，44次/分。脉搏：60~100次/分。血压：90~14060~90营养不良：由于摄食不足或（和）消耗增多引起。长期或严重的疾病导致。当体重减轻低于正常（标准体重）的10%时称为消瘦，极度消瘦者称为恶病质。摄食障碍、消化障碍、消耗增多。甲状腺功能亢进面容：甲状腺功能亢进症。二尖瓣面容：面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。破伤风。满月面容：长期使用糖皮质激素。强迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。慌张步态：震颤麻痹患者。剪刀步态：脑性瘫痪与截瘫患者。蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。常见于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处经常发红，加压后褪色。玫瑰疹：鲜红色圆形斑疹，直径2-3mm，为病灶周围血管扩张所致。多现与胸腹部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。瘢痕：指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块。Virchow淋巴结：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口。常为胃癌、食管癌转移的标志。第三章头部头颅：小颅，智力发育障碍；尖颅，先天性疾患尖颅并指（趾）畸形，即Apert综合征；方颅，小儿佝偻病或先天性梅毒；巨颅，脑积。Koplik斑：第二磨牙颊黏膜处出现帽针头大小白色斑点，是麻疹的早期特征。扁桃体肿大：Ⅰ度，肿大不超过咽腭弓；Ⅱ度，超过咽腭弓；Ⅲ度，肿大扁桃体达咽后壁中线。第四章颈部颈动脉怒张：提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征、胸腔腹腔压力增加。甲状腺肿大：Ⅰ度，不能看出中大但能触及；Ⅱ度，能看到肿大又能触及，在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度，超过胸锁乳突肌外缘。气管：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧；肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。第五章胸部检查胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志。胸骨角还标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界及相当于第5胸椎的水平。胸廓：正常胸廓的两侧大致对称，呈椭圆形，双肩基本在同一水平上。前后径：左右径=1：1.5。桶状胸：为胸廓前后径增加，有时与左右径几乎相等，甚至超过左右径，故呈圆桶状。肋骨的斜度变小，其与脊柱的夹角常大于45°。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时改变不明显。见于严重肺气肿的患者。鸡胸：佝偻病。呼吸频率：呼吸过速，频率20次/分，见于发热、疼痛、贫