外科学(总论)

第一章绪论喀地二院普外科第一节外科学简史（一）古代外科学Surgery由希腊文cheir（手）和ergon（工作）合成。旧石器时代砭石。公元前3500年美索不达米亚已有医生，有治疗战伤的记载。商代（公元前1300年）甲骨文中已有人体解剖部位名称和疾病名称。周代（公元前1066－481年）传统医学中有了一个分科，称“疡科”。公元前400年已形成以五脏六腑和经络气血等相结合的医学理论体系。公元前500年扁鹊抢救尸厥（休克？），用毒酒麻醉进行手术。华陀（141－203）使用麻沸散为病人进行死骨剔除术、剖腹术。392年，我国唇裂修补术获得成功。唇裂术前唇裂术后（二）现代外科16世纪欧洲文艺复兴，文化、科学技术全面发展，医学基础研究和临床工作开始启动。1800年成立伦敦皇家外科学院。1880年，美国外科协会成立。1、解剖：1859年Gray《图解和外科的解剖学》沿用至今。2、麻醉：1800年Dary发现了笑气。1842年Long使用乙醚进行麻醉。1846年麻省总医院Morton成功施行了乙醚麻醉。外科进入了一个崭新的时代。3、输血：1665年Lower进行了从狗到狗的输血试验。1667年Denis首次在人体进行输血试验。1901年Landsteimer（美国）发现血型，输血安全得到保证。4、术后感染：100年前截肢手术的死亡率高达40％－50％。匈牙利产科医生Semmelweis（1818-1865）要求医生在接生前必须用漂白粉溶液将手洗净，产妇死亡率由10％降到1％；英国Lister（1872-1912）使用石碳酸浸泡器械，喷洒手术室，截肢术病人死亡率由45％下降至15％。5.手术基本操作：（1）术中控制出血：丝线结扎，止血钳（英国人Wells1872年），止血带（1873年）。（2）空腔器官、结构的重建：胃肠吻合技术（Billroth1881）。血管吻合：三定点缝合法（Carrel，1912年获得诺贝尔奖）。高速发展阶段：20世纪中期。低温麻醉、体外循环20世纪50年代。显微外科20世纪60年代。B超，CT，MRI，血管造影。免疫学，分子生物学，基因诊断。新材料的应用，微创外科技术，机器人外科手术。克隆技术，组织工程，纳米技术。第二节外科学范畴•外科学强调通过动手（换药、手术和手法）来治疗疾病，在现代外科中，手术是科学。（一）外科疾病创伤、感染、肿瘤、畸形、内分泌功能失调、寄生虫病、其它。（二）实验外科、临床外科，骨外科，泌尿外科，神经外科；头颈外科，心胸外科、腹部外科；微创外科；口腔，耳鼻喉专业。第三节学习外科学的目的、方法和要求（一）树立良好的医德医风：全心全意为病人解除疾苦；医学道德主要体现在对医学科学的追求以及对病人的同情心和责任感。（二）贯彻理论与实践相结合的正确学习方法：一位好的外科医生应做到三会，即“会做”（会开刀、会治病）、“会说”（会讲课和作学术报告）、“会写”（会撰写论文和总结报告）。（三）狠抓“三基”教育，打好坚实的外科基础：基础理论、基本知识、基本技能。第二章无菌术•无菌术是针对可能的感染来源和途径采取的有效方法，包括灭菌法、消毒法、无菌操作规则和管理制度。第一节手术器械、物品、敷料的灭菌法和消毒法（一）灭菌方法：1.高温灭菌：（1）高压蒸气灭菌法：最可靠的方法，主要用于能耐高温的物品。下排式：102.9Kpa(1.05kg/cm2),121-126℃,20-30分钟。脉动真空：205.8Kpa(2.1kg/cm2),132℃,10分钟。（2）干热灭菌法：①烧灼：95％酒精点燃，3－5分钟。②干烤：160℃、2小时；170℃、1小时；180℃、30分钟。③煮沸：100℃、15－20分钟针对芽胞，每日1－2小时，连续3天。2.气体灭菌法：环氧乙烷、臭氧、和负离子。3.电离辐射灭菌法：60Co电离辐射，适用于药物，大规模应用的一次性物品。（二）消毒法：1.药液浸泡：适用于锐利器械、内镜、特殊材料导管。（1）2％戊二醛：30分钟消毒，6－10小时灭菌。（2）75％乙醇：10－30分钟消毒。（3）1：1000氯乙定（洗必泰）：30分钟消毒。（4）0.5％过氧乙酸：30分钟消毒。2.甲醛熏蒸消毒法：3.紫外线消毒法：多用于室内空气和物品表面消毒。第二节手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的术前准备：1.一般准备：2.洗手法：刷手法：从手指到肘上10cm，反复3次，共约10分钟。3.穿无菌手术衣、戴无菌手套。4.连续手术时要更换手术衣和手套。（二）病人手术区域的准备：1、皮肤准备：2、术区准备：3、皮肤消毒：0.5％碘伏涂擦手术区域两遍。4、铺盖无菌手术单：第三节手术进行中的无菌原则第四节手术室的管理术室为隔离区，有严格的管理制度，人人都要无条件地遵守！！增强无菌观念，遵守无菌原则，坚持无菌操作。第三章围手术期处理概述•手术是一柄双刃剑。•术前减轻患者生理心理负担。•术后防止并发症，促进康复。•围手术期：手术前、手术中、手术后三个阶段。•围手术期处理：（1）术前准备；（2）术中保障；（3）术后处理。第一节术前准备手术的期限分类•急症手术：最短时间，尽快。•限期手术：不宜延迟，尽早。•择期手术：充分准备，尽善。术前准备的内容•全面了解病史。•全面的体格检查。•常规及特殊辅助检查。及时发现及解决问题，增强患者对术耐受力，提高手术安全性。患者手术耐受力分类•耐受力良好：无须特殊准备。–原发病影响小。–全身状况良好。•耐受力不良：需要特殊准备。–原发病影响大。–全身状况欠佳。一般准备患者的心理准备•恐惧、紧张、焦虑等情绪。•取得患者的信任。•取得患者家属的支持。“沟通”非常重要。适应性锻炼•练习床上大小便。•练习咳嗽、咳痰。•术前两周应戒烟。内环境稳定•明确内环境状况。•配血及交叉试验。•补液调整内环境。预防感染•严格无菌术要求。•预防性用抗生素：–感染手术，胃肠道准备，–较大手术，开放性损伤，–恶性肿瘤，大血管手术，–器官移植，人工植入物。胃肠道准备•禁饮食及灌肠。•胃肠道手术者。•幽门梗阻患者。•结直肠病患者。营养支持及其他•针对性营养支持。•胃肠减压。•留置导尿。•取下首饰、义齿等。特殊准备营养不良及免疫功能异常•严重后果–组织水肿，影响伤口愈合。–抵抗力低，容易并发感染。•纠正方法–口服富含蛋白质的食物。–静脉输注血浆，白蛋白。高血压•血压160/100mmHg以下无须处理。•不需将血压降至正常水平以下。•如控制不力应停手术以策安全。心脏病•不同类型的心脏病：–耐受力良好较差极差。•术前准备注意事项：–纠正水、电解质失衡。–少量、多次输新鲜血。–积极处理心律失常。–急性心肌梗死患者。呼吸系统疾病•术前查胸片、血气分析和肺功能。•特殊准备：–禁烟两周，扩张支气管，–稀化痰液，减轻粘膜水肿，–应用抗生素选择麻醉方式，–注意用药安全。肝脏疾病•所有病人均应行肝功能检查。•特殊准备：–保肝治疗，改善营养，–补维生素，减少腹水。•Child分级：糖尿病•控制血糖在5.6~11.2mmol/L。•控制尿糖在＋～＋＋左右。•围手术期应用胰岛素控制血糖。•及时复查血糖，调整胰岛素量。其他疾病•肾功能损害：轻度、中度、重度。•肾上腺皮质功能不全：注意补充。术后处理术后监护•生命体征的监护：间隔30min一次。•中心静脉压：正常值5~10cmH2O。•体液平衡：记录出入量、尿量等。•其他：视患者情况和手术情况定。卧位和体位•影响因素–麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉。–手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹部手术、脊柱或臀部手术。–患者病情：休克病人。活动和起床•原则上早期活动：–减少肺部并发症，–防止下肢DVT，–促进肠蠕动恢复，–减少尿潴留发生。•限制活动的情况：非腹部手术饮食•手术大小：–体表或四肢手术：术后即可进食。–手术大、影响大：观察2~4天。•麻醉方式：–局部麻醉：无不适即可进食。–脊柱麻醉：术后3~6hrs进食。–全身麻醉：麻醉清醒后进食。腹部手术饮食•拔除胃管：肠蠕动恢复，胃管引流量少，肛门排气。•非胃肠道手术：半流－－普食。•胃肠道手术：更加严格的过渡。禁食、少食期间，应给予静脉补液！引流物的观察与处理•橡皮引流条、引流管等。•观察事项：–引流是否通畅，–引流液量、性状，–引流管、条的位置。•拔除指证：刀口拆线时间•头、面、颈部：4~5天。•下腹、会阴部：6~7天。•胸臀、上腹部：7~9天。•四肢：10~12天。–关节处适当延长，青年人缩短，–老年人适当延长，减张线14天。刀口愈合记录•切口分类：–I类切口（清洁切口）–II类切口（可能污染切口）–III类切口（感染切口）。•愈合分级：–甲级愈合（愈合良好）–乙级愈合（有炎症，但未化脓）–丙级愈合（已经化脓）。术后不适的处理术后疼痛•24hrs内最剧烈，2~3天逐渐缓解。•持续疼痛，或缓解后加剧，要查原因。•处理原则：–合适的体位、活动，–口服、肌注止痛药，–缓释止痛泵的应用。术后发热•多为吸收热所致，持续2~3天。•如长时间持续发热，应查原因。•处理原则：–物理降温，–退热药物，–排查原因。恶心、呕吐•麻醉反应，颅内压增高。•尿毒症，水电解质紊乱。•急性胃扩张或肠梗阻等。•处理原则：–应用镇定、镇吐药物，–查明原因，胃肠减压。术后腹胀•开腹手术后胃肠蠕动受抑制。•腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等。•处理原则：–持续胃肠减压，–置肛管、灌肠，–药物、针灸甚至再次手术。术后呃逆•多为暂时性，偶为顽固性。•神经中枢或膈肌受到刺激。•处理原则：–压眶法、吸入CO2，–胃肠减压，用药，–警惕膈下感染发生。术后尿潴留•麻醉后排尿反射受抑制。•切口疼痛，不习惯等。•处理原则：–下床排尿，下腹热敷，听滴水声等，–应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱，–无菌技术下导尿。