根治性前列腺切除术问题

有关根治性前列腺切除术若干问题探讨浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科杜传军根治性前列腺切除术的目标治愈疾病排尿自控保留术后的勃起功能一、根治性前列腺切除术的实用外科解剖瑞士巴塞尔解剖博物馆（AnatomyMuseum）墙上挂的壁画提醒人们：“忽略解剖重要性的外科医生就象一个瞎子，他们是在黑暗中工作并浪费时间！”控尿区域组织学结构完整的膀胱颈及其前列腺前括约肌（内括约肌）阴茎球部以上精阜以下的尿道壁具有平滑肌和弹性组织以及外括约肌肛提肌（耻骨肛门－耻骨会阴复合体）形成的泌尿生殖裂孔与括约肌（膜）部尿道侧面相连耻骨膀胱（耻骨前列腺）韧带“耻骨前列腺韧带”在婴儿期起止于耻骨和膀胱。随着前列腺的生长，此韧带就逐渐演变为耻骨前列腺韧带就象女性一样，男性膀胱逼尿肌通过耻骨膀胱韧带延伸附着到耻骨上在前列腺尿道连接部近端横断膀胱逼尿肌，有助于更好的保护相关的控尿结构泌尿生殖膈的缺乏TurnerWarwick和Oelrich(解剖学家)均没有发现在坐骨耻骨支之间存在着所谓泌尿生殖膈那样的肌肉组织最近的报道发现在前列腺、外括约肌、以及阴茎球部等部位的核磁共振T2加权图像中，并没有任何具有泌尿生殖膈的证据医学图像有时显示的位于前列腺尖部远端的横行肌肉组织“泌尿生殖膈”或“外括约肌”是错误的，这些肌肉其实是肛提肌的一部分神经血管束前列腺中部，带有包膜的新月形的神经血管束位于前列腺后外侧位于新月体顶部和与靠近包膜表面并行的神经容易在术中损伤沿着前列腺直肠（Denonvilliers）筋膜走形的前新月体顶部神经很容易在外侧分离筋膜时损伤神经血管束不仅仅包含海绵体神经，还包括支配括约肌（膜）部尿道的自主神经二、前列腺癌的病理分期病理分期是预测局限性前列腺癌疗效最可信的方法。对于准确描述前列腺癌的进展情况，它也是最客观可信的方法对于前列腺癌，病理分期是一个重要的预后和治疗的因素根治性前列腺切除术后，长期无瘤存活的可能性和手术时的病理分期有直接关系病理分期对前列腺癌根治手术适应症的选择极为重要病理分期临床表现观察性研究发现，有LUTS症状的病人行直肠指检和PSA检查，确诊为前列腺癌的一部分患者已经无法治愈。这个观察指出了前列腺癌普查的重要性临床表现PSA检查以及对前列腺疾病的认识，使过去10年内前列腺癌的发生率急剧变化，而且包膜内前列腺癌的病例数也呈上升趋势。根治性前列腺切除术发现淋巴结转移率从25%下降至5%临床分期直肠指检淋巴结大小、范围骨扫描PSA前列腺特异性抗原（PSA）血清PSA浓度和肿瘤的可能性、体积以及分期有极大的关系。发现早期肿瘤，较自然病程提早5年PSA水平和前列腺癌的病理分期有直接的联系，呈线性下降的趋势血清PSA和前列腺癌病理分期是多因素作用的变量关系PSA的分子形式总PSA在4-10ng/ml之间，测定游离PSA可以减少诊断的假阳性率，从而减少了前列腺穿刺的阴性率PSA轻度升高时（3-15ng/ml），f/t可以提高T1c期癌诊断的可信率一个前瞻性研究中发现，PSA在4-10ng/ml之间，游离PSA可以预测病理分期，而此时总PSA没有预测价值前列腺影像学经直肠超声CTMRI射性肿瘤显影技术基于活检的分期肿瘤分级活检范围前列腺外肿瘤的活检范围肿瘤位置肿瘤体积DNA倍体，细胞核形态细胞标记物的表达对分期的作用四、盆腔淋巴结切除术的适应症根治性前列腺切除术对已有转移的前列腺癌效果较差，如何在手术前和手术中筛选有淋巴结转移的病人，以判定是否需要接受根治性手术、即盆腔淋巴清扫术的指征术前分期如果术前分期可以达到100%的敏感性和特异性，那么盆腔淋巴结清扫将毫无必要。可是，这样的准确性是无法达到的。术前分期需要将PSA值、活检结果，体格检查等综合起来。在某些情况下，也要参考影像学检查PSA，临床分期和Gleason分级Kramer报道Gleason评分为2-4分的前列腺癌患者，不管临床分期如何，都没有淋巴结转移。随后的研究发现，Gleason评分并不能准确地预测临床分期PSA在4—10ng/ml，有53-67%的肿瘤局限于前列腺；PSA在10—20ng/ml，则有31-56%为局限性前列腺癌三个因素（临床分期、术前PSA水平和肿瘤活检分级）综合出了一个列线图来预测淋巴结转移术前影像学检查CTMRI双侧淋巴管造影ECT盆腔淋巴清扫后冰冻切片病理学检查的准确性冰冻切片的应用应该因人而异，对于有不利预后因素的病人（PSA＞10，T2或T3期，较高的Gleason分级）应该采用，因为这些病人淋巴结转移率较高盆腔淋巴结清扫的并发症盆腔淋巴结清扫经常是在根治性前列腺切除或放射性粒子植入前进行，或者在围手术期的外放疗前进行。由于这些原因，很难把盆腔淋巴结清扫的并发症和辅助治疗造成的并发症区分出来五、保留神经的根治性前列腺切除术的适应症与禁忌症前列腺癌患者情愿降低20%的治愈希望，以求提高术后的性功能保留率。对前列腺癌根治性手术的关注不仅仅是癌症能否被治愈，而且还提高到术后患者的生活方式是否受影响保留神经手术的解剖基础如果术中双侧血管神经束被切断，那么术后性功能保留的可能几乎是0。而保留双侧血管神经束，术后性功能保留率可以高达68%~86%。如果只有一侧血管神经束得到保留，性功能保留率显著下降保留神经对手术治愈率的影响PSA10ng/mlGleason分级4或5活检提示神经周围浸润直肠指检发现肿块超出前列腺包膜术后病理示肿块大小血管和神经束受侵，包膜外浸润精囊受侵手术切缘阳性肿瘤复发的危险因素手术切缘阳性直肠指检触及肿块者前列腺外浸润后外侧缘受累的可能低于其它区域保留神经手术的禁忌症绝对禁忌症局部浸润性病变（T3c期）前列腺尖部有可扪及之肿块Gleason分级为5级PSA值20ng/ml以上术前已存在性功能障碍保留神经手术的禁忌症相对禁忌症术中分离血管神经束困难可触及的局部病变（T2c，非前列腺尖部）PSA值10~20ng/ml之间活检50%以上Gleason分级为4级活检示肿瘤神经周围浸润受累六点法穿刺活检一侧腺叶三点均阳性六、腹腔镜根治性前列腺切除术：是否可行和合理？与多种外科开放性手术过程相比，腹腔镜技术已经被证实了具有减轻手术后不适感，缩短住院时间以及恢复期时间等优势，然而在将腹腔镜作为一个合适的治疗前列腺癌手术方式之前还急需进行肿瘤学方面和实用性方面的结果纵向评估腹腔镜前列腺根治性切除术（LRP）必须能够获得满意的手术边缘没有明显的腹腔镜套管针部位肿瘤种植的危险性与RP相类似的防止肿瘤进展和肿瘤相关生存率可行性首例腹腔镜前列腺根治性切除术是由Schuessler在20世纪90年代早期进行的，平均每例的手术时间为9.4小时Guillonneau和Vallancien将平均手术时间缩短到3至5小时内，强调手术的熟练程度与腹腔镜手术经验有着密切的关系完成210多例腹腔镜手术以后，已经证实进行腹腔镜前列腺根治性切除术是可行的肿瘤学结果–套管针部位的肿瘤种植有报道认为腹腔镜手术以后出现肿瘤扩散以及腹壁肿瘤种植为了解前列腺癌在腹膜或者套管针部位种植的可能性，有必要进行腹腔镜盆腔淋巴结解剖检查评估在最大样本中，通过腹腔镜淋巴结解剖检查证实没有1例发生腹壁或者腹膜的肿瘤转移肿瘤相关生存率RP后，PSA1年、5年和10年无进展率数据结果分别为95%、80%和70%LRP的统计资料Guilloneau和Vallancien报道平均2.2个月的观察，95％的患者中检测不到PSA值手术切缘手术切缘阳性率并不是评估LRP是否合适的最佳内容LRP和RP相比，手术切缘的阳性率基本相同Guillonneau和Vallancien16LRP术后有14％的患者手术切缘阳性随着LRP手术技术的提高将改善该手术的切缘阳性率，最终达到和RP一致的结果手术优缺点手术切缘阳性率：LRP和RP的比较研究组参数SchuesslerGuilloneauAbbouWiederZinckeOhori手术方式LRPLRPLRPRRPRRPRRP病例数量912043文献回顾3170478临床分期病例数量（切缘阳性）T1a49(4%)32(0%)T1b2（NA）NA（22%）177(20%)38(26%)T1c66（NA）NA（23%）43(7%)T252（NA）NA（17%-36%）2944(25%)365(18%)T3NA（40%-53%）总切缘阳性百分率111528282416手术操作时间20世纪90年代后期LRP的时间平均3-5个小时RP目前手术时间仅需要2小时左右Guilloneau将40例LRP与1996-1997年100例耻骨后RP进行比较，LRP的平均手术时间长1小时40分钟围手术期并发症出血LRP中失血量减少以及输血率的降低是确切的，第一，气腹的压力有助于小静脉的闭塞，第二，LRP中必须进行严密的止血尿失禁Guillonneau、Abbou均报道LRP术后患者要比RP恢复尿自控能力的时间短（在30天内分别为58%和75%）性功能RP术后勃起功能障碍的发生率在18%-86%，LRP通过内镜获得的放大图像能够有助于神经血管束的细微解剖前列腺切除术后尿失禁：LRP和RP的比较研究组手术方式患者数术后随诊时间（月）完全恢复（％）SchuesslerLRP9NA67GuillonneauLRP*60673AbbouLRP*43160RassweilerLRP*40675KaoRP1013633StanfordRP12911260TalcottRP1251265CatalonaRP*13251892EasthamRP*3901292WalshRP*641293七、RP术后放射治疗的作用选择RP术后放射治疗三个理由：（1）RP术后的辅助治疗（2）术后血清PSA增高提示肿瘤残存时的姑息治疗（3）有证据提示肿瘤局部复发时的姑息治疗RP术后辅助放射治疗放射治疗的指征手术切缘阳性前列腺外肿瘤扩展肿瘤浸润精囊腺（如T3-4期肿瘤）均应无盆腔淋巴结转移RP术后辅助放射治疗MayoClinicScottsdale总结270位病人总的5年无瘤生存率为50％。RRP＋辅助放疗的病人5年无瘤生存率为90％，而单独RRP治疗的则为40％Mayo医疗中心观察了894例T3N0前列腺癌病人，发现辅助治疗效果显著。多种相关因素研究显示术后辅助放疗与肿瘤无进展率、无转移率、疾病特异性生存率均明显相关RP术后辅助放射治疗RTOG研究中心报告T3/4N0病人RRP术后行辅助放疗无激素治疗，5年生化指标正常率为90％。内分泌治疗无必要，合适剂量的放疗（平均62Gy。分次剂量1.8－2.0Gy）复发率低单纯血清PSA病人的挽救性放射治疗前列腺床局部复发或有远处转移前数月至数年，就已能检测到PSA水平的升高20％－80％接受挽救性放疗的病人最后随访发现PSA不能测到当2－3次放疗后PSA值≥0.3ng/ml或超过放疗后最低PSA值，或放疗后第一次PSA值大于放疗前，或使用雄激素剥除控制PSA升高，即为生化失败RP后临床局部复发的放射治疗MAYO临床中心研究了35例RP后局部复发接受外放疗的病人。8年期研究结果如下：免于临床复发率80％；免于生化失败率56％；总生存率97％RP术后接受辅助放疗的前列腺癌病人5年免于生化失败率达到90%。PSA增高或临床局部复发病人接受挽救性放疗后5年免于生化失败率接近50%。将来的研究可能对RRP术后放射治疗与激素治疗的比较有更好的认识放疗是除手术以外治疗前列腺癌的主要手段之一。由于有相当一部分病人在放疗后肿瘤持续存在或复发，故提出了一个富有挑战性的如何进一步处理的问题。八、补救性前列腺根治性切除术随着前列腺根治性切除术解剖学上的进展，对放疗失败的病人进行补救性的前列腺根治性切除术已经成为一种可行的方法八、补救性前列腺根治性切除术放疗后的局部复发放疗失败的时间定义为PSA第一次高于最低水平的时间。尽管ASTRO并