妊娠高血压综合征诊治新概念2004

妊娠高血压疾病诊治新概念北京大学第一医院董悦“妊娠高血压综合征”或先兆子痫（preeclampsia）人类妊娠及产褥期特发，引起多脏器功能障碍的疾病。在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺旋动脉肌层埋下隐患。国际通用妊娠期高血压疾病的诊断标准DiagnosisofHypertensiveDisordersComplicatingPregnancy参考文献ReportofNationalHighBloodPressureEducationProgrameWorkingGrouponHighBloodPressureinPregnancy.AmJOG2000，183:1-22.CunninghamFGetal.Williamsobstetrics.21sted.NewYork:McGraw-Hill,2001:567.ACOG.DiagnosisandManagementofPreeclampsiaandEclampsiaACOGpracticebulletinNo.33-OG2002;99:159.ACOG.ChronicHypertensioninpregnancyACOGpracticebullitinNo.29-OG2001;98:177.SibaiBM.Chronichypertensioninpregnancy.OG2002;100:369.SibaiBM.DiagnosisandManagementofGestationalHypertensionandPreeclampsia.OG2003；102：181.一、妊娠期高血压疾病分类：妊娠期高血压（GestationalHypertension）BP≥140/90mmHg妊娠期首次出现无蛋白尿血压于产后＜12周恢复正常只能在产后最后确诊可有其他“妊高征”表现，如上腹不适或血小板减少症“妊高征”或先兆子痫（Preeclampsia）轻度Bp≥140/90mmHg妊娠20周以后出现蛋白尿≥300mg/24h或＞1+试纸法重度Bp≥160/110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h*或≥2+试纸法血肌酐＞1.2mg/dl或较前升高血小板＜100×109/L微血管溶血（LDH上升）ALT或AST上升持续头痛或其他脑或视觉障碍持续性上腹痛子痫（eclampsia）先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫（Superimposedpreeclampsia）并慢性高血压（chronichypertension）高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿≥300mg/24h高血压孕妇妊娠20周以前血压高，蛋白尿但突然蛋白尿增加，或血压增高或血小板＜100×109/L慢性高血压（Chronichypertension）Bp≥140/90mmHg妊娠前或妊娠20周以前或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后PREECLAMPSIA严重程度异常所见轻重舒张压100mmHg≥110mmHg蛋白尿微量~1+2+(≥300mg/24h)(≥2g/24h)头痛无有视力障碍无有上腹痛无有少尿无有抽搐无有（子痫）血肌酐正常上升血小板减少无有肝酶升高无明显FGR无明显肺水肿无有妊娠高血压疾病诊断标准比较我国83年诊断标准国际2000年通用标准妊娠高血压妊娠期高血压,可有水肿妊高征先兆子痫(preeclampsia)轻蛋白尿≥0.5g/24h轻≥0.3g/24h中如≥2g/24h重≥5g/24h重≥2g/24h*先兆子痫子痫子痫高血压病并妊高征慢高并先兆子痫高血压病并妊娠慢高并妊娠*ACOG5g/24h一、妊娠期高血压疾病分类改变：取消水肿尿蛋白标准血压方面为何取消水肿？正常孕妇中太多致水肿的因素太多没有特异性！为何取消Bp+30/+15或/+15但Bp＜140/90？正常孕妇中发生率高文献Levine(2000)4302例92%一次/≥1550%二次/≥15North(1999)1493例27.3%≥30/15VillarsSibai(1989)67%妊娠不良结局与血压正常者一样英国（1994）统计子痫发病率为0.049%其中20%Bp＜140/90即孕妇中发病率0.01%（1/万）如按原标准：North：多诊断PIH2700例Levine：多诊断PIH5000例VillarsSibai：多诊断PIH6700例对临床不实用对科研特异性不高对孕妇增加压力有关尿蛋白的标准≥300mg/24h或1+比重＜1.010假（-）↑≥1.030假（+）↑PH＞8假（+）↑尿蛋白300mg+BP140/90预后无改变尿蛋白300mg+BP≥140/90预后不良管腔变窄二、妊娠高血压疾病发病机制及病生理：1、妊娠高血压疾病胎盘着床障碍：滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层形成栓子纤维坏死肌细胞坏死，泡漠细胞粥样硬化，泡漠细胞+平滑肌细胞突入腔内固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入，替代血管内皮扩张，深1/3，浅着床，血管重铸障碍。二、妊娠高血压疾病发病机制：2、妊娠高血压疾病生理变化：→全身血管内皮损伤→胎盘床螺旋小动脉内皮损伤↓循环TxA2/PGI2失调血小板聚集、破坏↓早期↓PGI2、EDRF（NO）↑血小板减少↓晚期微循环血管收缩性肽内皮素释放PIHFGRPTD胎儿窘迫2.母体免疫改变HumanleukocyteantigenＧ在正常胎盘组织调节母体对胎盘（部分异物）免疫反应。在“妊高症”ＨＬＡ－Ｇ表达或异常。母体对胎盘不耐受。3.炎症细胞因子先兆子痫发病率5%~7%先兆子痫高危因素因素危险度（RiskRatio）多产3:1年龄40岁3:1美国黑人1.5:1家族中PIH史5:1慢性高血压10:1慢性肾疾患20:1抗磷脂综合征10:1糖尿病2:1双胎4:1纯合子20:1杂合子4:1血管紧张素原基因T235重先兆子痫多脏器损害脑：水肿、出血、梗塞眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲心血管：高血压、心衰、肺水肿肺：肺水肿、吸入性肺炎肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿肝细胞损害、LDH、ALT、AST↑血液：血小板减少症→微血管溶血性贫血→肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰生殖道：FGR、早产、胎盘早剥、死胎皮肤：水肿、出血点、瘀斑粘膜：喉头水肿HELLP↓三、轻度先兆子痫处理住院与在家休息？用不用降压药？用不用MgSO4？住院与在家休息？Barton等：COG1999；42：458轻PIH传统住院处理平均住院日（天）延长妊期（天）早产（37周）（%）围产儿死亡胎盘早剥（%）0.9-1.7%Gilstraps与Sibai976例12~2421~2423~41~490~9‰随机住院与在家休息早产下降与预后无区别，发展成重PIH无区别，转NICU无区别。孕妇愿在家休息，定期医院监测！妊期37周BW10围产儿死亡（周）（%）（%）（%）住院71N/A2.8202.8在家64N/A1.6161.6住院11038.311.8141.8在家10838.222.8140.9Mathews等Crouther等作者病例用不用降压药？文献总结11篇，其中10篇病例均在100例以下，用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别，但BW10%（SGA）↑。意大利报道两组：145例用硝苯地平与138例不用。结论：围产儿预后无改善出生体重无区别转NICU无区别用不用降压药？•降压药得益需5年时间美总结1983~1998年6篇文献655例轻先兆子痫，企图延长孕周，改善预后，其中对照用安慰剂或休息结果：对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫、C/SR等均无差别。轻PIH用降压药后尚无改善妊娠结局的证据！轻先兆子痫用不用MgSO4？3500例中用子痫发生率1.5%不用子痫发生率3%与其不良反应比较值不值！Witlinetal。AmJOG1997；176：623Livingston等前瞻性总结222例轻妊高疾病进展Mgso4组安慰剂组(n=109)(n=113)重度高血压10(9.2)14(12.4)持续头痛6(5.5)6(5.3)上肢痛3(2.8)2(1.8)视觉障碍2(1.8)2(1.8)重先兆子痫14(12.8)12(16.8)P0.05分娩结局MgSO4安慰剂(n=109)(n=113)剖宫产率30(30)27(25)宫缩乏力1(1)1(0.9)产后出血500±200500±200羊绒炎3(3)3(2.7)子宫内膜炎6(5.3)5(4.3)Apgar1’7.7±1.57.8±1.6Apgar5’8.7±0.078.8±0.64产时粪染24(23)17(15)平均收缩压159±14162±15平均舒张压101±9103±9P0.05OG2003;101:217产前门诊：每周2次，除常规检查外母：–其他症状（上腹痛、头痛等……）–血小板、血色素–肝功胎儿：–胎动–NST，如无反应BPP或OCT–BUS/3-4周四、重先兆子痫及子痫处理：（一）子痫处理原则（二）MgSO4·7H2O应用（三）降压药的应用（四）扩容及利尿（五）终止妊娠（一）子痫处理原则：控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐）纠正缺氧与酸中毒控制血压终止妊娠（控制抽搐后）子痫发病率5/万，发展中国家6-100/万上海（2001）129/万，MMR：0.88%硫酸镁+降压药效果最好！年代例MMR（%）60年代8442.6~6.670年代70413.980年代2450.4硫酸镁8412.6~3.8其他药8395.1~5.23680.590年代ETCGFrangieh等，硫酸镁+肼苯哒嗪作者Zuspan等，硫酸镁+冬眠合剂Lopez-Llera，硫酸镁、利血平、扩容Pritchard等，硫酸镁+肼苯哒嗪按子痫占孕产妇死亡15%,全世界每年50000因子痫死亡!子痫孕产妇死亡率（MMR）：子痫围产儿死亡率(PMR)平均9~23%死因：28周,93%早产32周,9%胎盘早剥上海(2001):71.8%胎窘（二）MgSO4应用：保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体---glutamateN-methyl-D-aspartate解除血管痉挛作用有限作用机制：主要止抽搐，而不降压！硫酸镁适应症MgSO4预防子痫抽搐及发作1995年EclampsiaTrialGroup(1690子痫者)——控制子痫抽搐及再抽2p0.00001MgSO4n=453安定n=452再抽搐13.2%27.9%孕产妇死亡3.8%5.1%MgSO4n=388苯妥英n=387再抽搐5.7%17.1%孕产妇死亡2.6%5.2%即使用硫酸镁后：75~90年：6篇文献，648例，再抽9.7%（1.9~38%）90~95年：5篇文献，用硫酸镁，932例，再抽9.4%用其他药，935例，再抽23.1%91~97年：5篇文献，用硫酸镁，1228例，再抽0.08%用苯妥英，1249例，再抽0.79%P0.001——预防重先兆子痫发展成子痫Belfort等1997硫酸镁其他药Moodley等1994肼苯哒嗪、硝苯地平1/1120/116N/AChen等1995肼苯哒嗪、甲基多巴、硝苯地平0/340/34N/A0.43（0.15，1.21）0.09（0.01，0.69）0.31（0.13,0.72)7/815(0.9%)22/793(2.8%)总计Coetzec等1998肼苯哒嗪、拉贝洛尔1/34511/346尼莫地平、肼苯哒嗪5/32411/303作者，年代其他药子痫率RR（95%CI）——预防重先兆子痫发展成子痫子痫率RR（95%CI）MgSO4其他药物Coetzee0.8%1.9%0.42n=10141（0.29，0.60）MagpieTrial0.5%0.8%0.67n=1560（1.19，2.37）BrJOG1998;105:30Lancet2002;359:1877——重先兆子痫临产用母儿死亡率↑预防重先兆子痫及临产后抽搐1995年ParklandHos