-妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病发生率：1%-4%死亡率：0.5-1％为孕产妇死亡原因第二位一、妊娠合并心脏病种类先天性心脏病风湿性心脏病病毒性心肌炎及心肌炎后遗症妊高症性心脏病围产期心肌病1.先天性心脏病右向左分流型——紫绀型心脏病如法乐氏四联症，艾森曼格氏综合征对妊娠期血容量增加和血流动力学改变耐受差，不宜妊娠或孕早期终止妊娠左向右分流型——无紫绀型心脏病如房缺，室缺，动脉导管未闭小——可耐受妊娠及分娩大——肺动脉高压，右－左分流，紫绀无分流型肺动脉口狭窄，主动脉缩窄，轻者可耐受，重者孕前手术马方综合征主动脉中层囊性退变，死亡率4-50％（血管破裂）避孕2.风湿性心脏病二尖瓣狭窄，占2/3左房压力增大，易发肺水肿和左心衰联合瓣膜病如主动脉瓣狭窄或关闭不全，二尖瓣关闭不全3.病毒性心肌炎及心肌炎后遗症感染源：肠道病毒，柯萨奇病毒B，风疹病毒，巨细胞病毒诊断：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出现心律失常、心脏扩大、心肌收缩率降低甚至心力衰竭患病6个月以上仍未治愈——心肌炎后遗症急性心肌炎控制良好者，密切监护下可继续妊娠4.妊高症性心脏病全身小血管痉挛——心肌组织缺血缺氧，细胞损坏——收缩力下降——易心衰治疗过程中补液、扩容——循环血量增加——易心衰5.围生期心肌病peripartumcardiomyopathy,PPCM病因不明妊娠前无心脏病史妊娠期28周至产后6月内扩张性心肌病临床表现：呼吸困难，胸痛，浮肿，肝肿大查体：心脏扩大，肺淤血，心电图心肌缺血、心律失常、心腔增大曾有围生期心肌病，心衰且遗留心脏扩大者，避免再次妊娠二、心脏病孕妇血液动力学改变妊娠期分娩期产褥期1.妊娠期子宫增大、膈肌上升、心脏向左移位、大血管扭曲、右心室压力增加血容量、心排出量、心率、心肌耗氧量增加孕32-34周达到高峰2.分娩期第一产程宫缩300ml血液——回心血量增加——心排出量、动脉压、中心静脉压增加第二产程腹肌、骨骼肌——周围血循环阻力增加，肺循环压力增加——内脏血液涌向心脏第三产程胎儿娩出，子宫缩小，腹压骤降，内脏血管淤血，回心血量减少胎盘血循环中断，血容量增加，血容量时多时少极易诱发心衰3.产褥期产后2-3天，子宫收缩，大量血液进入体循环孕期潴留于组织间水分回流到血循环，——血容量增加，易诱发心衰孕妇易发心衰的三个时期孕32-34周分娩期产褥期最初3天内三、妊娠合并心脏病对胎儿的影响流产、早产、死胎、FGR、胎窘、新生儿窒息的发生率增高剖宫产率增加药物对胎儿的毒性反应遗传（室缺，肥厚性心肌病，马方综合征等）四、诊断要点病史各种心脏病原发症状和体征心脏听诊EKG、Holter彩色心脏超声病原学检查心肌受损程度测定心功能检查X线检查五、心脏代偿功能分级1994年纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ级：一般体力活动不受限制Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时无症状，日常体力活动时有疲劳、心慌、气急等Ⅲ级：一般体力活动显著受限，稍作日常活动时即有疲劳、心慌、气急或轻度心力衰竭表现Ⅳ级：作任何轻微活动时均感不适，休息时仍有心慌、气急等心力衰竭表现优点：简便易行缺点：主观症状和客观检查不一定一致2001年美国心脏病学会（ACC）及美国心脏学会（AHA）心衰分组最新指南阶段A：有发展为心力衰竭可能的高度危险的病人，但没有心脏结构性病变的病人阶段B：有心脏结构性病变，但从来没有心力衰竭症状的病人阶段C：过去或目前有心力衰竭症状并有心脏结构病变的病人阶段D：终末期病人需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀新分类法强调疾病的演变和进展客观地评价心脏疾病的程度旨在补充和完善NYHA心功能分级提高对心衰预防重要性的认识六、妊娠合并心脏病的并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉血栓和肺栓塞七、心力衰竭的早期诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短休息时心率110/min，呼吸20/mim夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失八、心衰的防治三性二戒三性：原则性主动性灵活性二戒：戒盲目观察戒轻举妄动预防1.减轻心脏负担限制体力活动，增加休息时间，保证足够睡眠左侧卧位情绪稳定合理营养和饮食，低盐，控制体重增加10Kg消除损害心功能的各种因素，如贫血、低蛋白血症、感染、妊娠高血压疾病如需输血，多次少量（150~200ml）如需补液，限制在500~1000ml/d，滴速60ml/h预防2.提高心脏代偿功能增加产检次数，评估心功能严重者预防性给予利尿剂、扩血管药预防感染注意电解质平衡入院待产（心功能Ⅲ－Ⅳ级），提前2周待产（心功能Ⅰ－Ⅱ）治疗病因治疗减轻心脏负荷，增加心肌收缩力支持治疗适时终止妊娠1.病因治疗降低血压纠正心律失常抗病毒治疗等2.减轻心脏负荷，增加心肌收缩力利尿剂（首选）：双氢克尿塞、速尿血管扩张剂：硝酸酯类、钙离子拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（产前不用）二尖瓣、主动脉瓣狭窄及其他流出道梗阻者以静脉扩张为主洋地黄类药物：西地兰、地高辛3.支持疗法纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调应用营养心肌药物改善心肌代谢预防感染4.适时终止妊娠心衰难以控制估计胎儿能够存活十、产科处理妊娠前妊娠期分娩期产褥期1.妊娠前重点考虑能否手术纠正能否胜任妊娠可以妊娠指标心脏病变较轻心功能Ⅰ～Ⅱ级既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者2.妊娠期处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间决定处理方案孕期监测分析疾病性质、评估心功能，决定继续妊娠的可能性建立管理档案，妊娠期间反复评估心功能尤其在孕30周左右要加强监测，积极预防和治疗心衰促进胎儿生长、促胎肺成熟心脏病孕妇低体重儿发生率高孕期多休息、多营养、多吸氧应用丹参、ATP、辅酶Q10改善微循环，增加胎盘血量灌注孕30周后促胎肺成熟，为可能发生的医源性早产作准备3.分娩期选择阴道分娩注意点：心功能Ⅰ～Ⅱ级，无产科并发症第一产程：吸氧，适当使用镇静剂，严密观察心功能变化第二产程：缩短产程，产钳助产第三产程：腹部压沙袋，帮助子宫收缩临产后产程进展缓慢者或有头盆不称趋势，心功能进一步升级者均应剖宫产选择剖宫产的围术期处理孕产妇的处理围生儿的处理孕产妇的处理术前麻醉科会诊血气分析、血电解质、凝血酶原、纤维蛋白原测定术时颈外静脉插管监测CVP，左侧卧位15°上身抬高30°选择有经验医生主刀三慢：羊水慢慢吸，胎儿慢慢娩出，胎盘慢慢娩出术后继续心电监护记出入量，控制补液速度和补液量应用足量抗生素，延长用药时间病因治疗心脏病孕妇剖宫产术前需用西地兰，加用速尿减负担。兼用广谱抗生素，硬膜麻醉宜偏浅。手术操作轻巧快，补液该慢勿逾千。保暖镇痛兼关怀，母婴平安尽开颜。计划生育记心间。围生儿的处理术前促胎肺成熟术时新生儿医生到场，做好抢救准备根据胎龄评分和Apgar评分，迅速给予肺表面活性物质按早产儿治疗，病情严重者及时转入早产儿中心4.哺乳期心功能Ⅲ～Ⅳ级不宜哺乳尽早回奶乳房局部中药，不宜应用雌激素总结妊娠心衰危及母儿生命严格掌握继续妊娠指征孕期加强心功能监测，预防心衰发生一旦发生心衰，根据孕周和母儿情况积极抗心衰治疗和病因治疗，或同时促胎肺成熟，适时终止妊娠糖尿病妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠对糖尿病有何影响？糖尿病对孕妇和围生儿有何影响？如何诊断糖尿病？糖尿病如何处理？一.妊娠期间的糖尿病包括哪些？妊娠合并糖尿病妊娠前已有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)妊娠后首次发现或发病的糖尿病二.妊娠对糖尿病有何影响？妊娠可加重糖尿病胎盘激素的胰岛素抵抗作用母体肾上腺皮质激素增加孕期糖尿病酸中毒发生率增加葡萄糖消耗代谢增加脂肪分解加速治疗期间易发生低血糖妊娠期对胰岛分泌功能的调节能力降低孕期糖尿病性的肾病，视网膜病变及神经损害加重三.糖尿病对妊娠的影响孕妇胎儿新生儿1.糖尿病对孕妇的影响妊娠期高血压疾病羊水过多早产难产、剖宫产产后出血产褥期感染2.糖尿病对胎儿的影响先天性畸形流产巨大儿，FGR胎儿窘迫和围生儿死亡3.糖尿病对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症、低镁血症红细胞增多症高胆红素血症产伤和新生儿窒息新生儿远期预后四.糖尿病如何诊断？妊娠合并糖尿病孕前已确诊孕前未检查，但孕前或孕早期有三多一少症状，甚至出现酮症酸中毒，孕期糖筛查及OGTT异常——妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病的诊断病史有糖尿病家族史多囊卵巢综合征史巨大儿、死胎、流产、畸形儿分娩史本次妊娠胎儿偏大，羊水过多糖筛查24-28w餐后1小时血糖（50g糖粉）≥7.8mmol/LOGTT二项异常及以上口服75g糖粉空腹5.6mmol/L1小时10.3mmol/L2小时8.6mmol/L3小时6.7mmol/L任意二次血糖11.1mmol/L空腹血糖5.6mmol/L任意1次血糖11.1mmol/L妊娠合并糖尿病——分期White分类法1994年ACOG推荐改良的White分类标准妊娠合并糖尿病的White分类分类特点A糖耐量异常（无症状，饮食控制后血糖正常）B成年发病（岁），且病程短（10年）C青年发病（10～19岁），或病程较长（10～19年）D童年发病（10岁），病程很长（≥20年），或渗出性视网膜病变E通过X线片证实并发盆腔血管病变F并发肾脏疾病R并发增生性视网膜病变RF同时存在增生性视网膜病变和肾脏病变G有妊娠期多系统衰竭的病史H并发冠心病T肾移植后改良的糖尿病分类妊娠合并糖尿病Ⅰ型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变Ⅱ型糖尿病合并视网膜病变合并肾脏病变合并冠状动脉病变妊娠期糖尿病饮食控制需要胰岛素治疗妊娠期糖尿病饮食控制空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L母儿合并症低，产后多恢复正常需胰岛素治疗空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2小时≥6.7mmol/L母儿合并症高，胎儿畸形发生率增加五.妊娠合并糖尿病的处理控制血糖产科处理血糖控制标准时间血糖空腹3.3~5.6mmol/L餐后2小时4.4~6.7mmol/L夜间三餐前4.4~6.7mmol/L3.3~5.8mmol/L妊娠期血糖控制饮食控制胰岛素适量运动饮食控制热量30～35kCal/(Kg.d)碳水化合物40%~50%蛋白质20%脂肪30~40%少量多餐胰岛素应用指征用量0.5~0.9U/Kg.d用法初始：正规胰岛素，三餐前稳定后：正规胰岛素＋中效胰岛素早餐前2/3量、晚餐前1/3量中效:短效2:11:1适量运动可改善血糖，提高组织对胰岛素的敏感性定期、有规律运动量力而行分娩期的血糖控制特点分娩期血糖波动大，很难控制易导致酮症酸中毒易新生儿低血糖分娩期的血糖控制方法：胰岛素持续静脉滴注每1~2小时监测毛细血管血糖血糖维持6.7mmol/L血糖3.9mmol/L，5%GS100ml/h(5g/h)产时低剂量持续胰岛素滴注血糖含量（mg/100ml）胰岛素用量（U/h）输液量（125ml/h）10005%GS或平衡液100~1401.05%GS或平衡液141~1801.5NS181~2202.0NS2202.5NS用法：25U普通胰岛素溶于250mlNS静脉滴注产褥期血糖控制产后第一天胰岛素用量：分娩前1/2～1/3根据血糖监测结果调节胰岛素产后1~2周恢复孕前水平产科处理——妊娠期孕妇监护：血糖、尿糖、酮体，眼底检查，肾功能、糖化血红蛋白胎儿监护：胎儿畸形胎儿宫内安危（NST，S/D，FM）产科处理——分娩时机原则：38周后分娩需提前终止的情况：血糖控制不满意，伴血管病变，合并重度子痫前期，严重感染，FGR，胎儿窘迫促胎肺成熟羊水泡