护理安全知情同意书

护理安全知情同意书清河林区人民医院科别：床号：姓名：住院号：诊断：尊敬的病人家属：为了病人住院期间得到更安全、细致的照顾，请您仔细阅读下列相关内容。希望在住院期间得到您的理解和配合。您的病人经评估得分为分。属于跌倒、坠床的高危人群。即使采取相应的护理措施，仍有发生意外跌倒、坠床的危险。请您理解并根据医务人员的指导积极配合。家属签名：护士签名日期您的病人经评估得分为分。属于压疮发生的高危人群。即使采取相应的护理措施，仍有发生压疮的危险。请您理解并根据医务人员的指导积极配合。家属签名：护士签名日期您的病人由于疾病和治疗的原因，需放置下述导管1、气管导管；2、胸腔引流管3、动脉置管4、脑室引流管5、PICC;6、cvc；7、静脉套管；8、留置导尿管；9、在放置导管期间可能会发生导管滑脱、导管阻塞、导管断裂、导管周围组织出血、感染等危险，请您理解并根据医务人员的指导积极配合。家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，正在使用下述药物：1、钙剂；2、静脉高营养；3、脱水剂；4、血管活性药物；5、化疗药物；6、。该药经外周静脉给药对血管及周围组织具有刺激性和腐蚀性，有发生静脉外渗及静脉炎等相关并发症的危险。请您理解并根据医务人员的指导积极配合。家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，正在使用头孢类抗菌药物，该药用药期间禁洒及禁服含酒精药物及食物。家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，需进行洗胃。由于个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现下列情况:1、食道或胃损伤/穿孔出血。2、严重心率失常。3、洗胃不成功。4、邻近器官组织损伤。在执行操作时，我们会最大限度地避免并发症发生.请您理解并根据医务人员的指导积极配合。家属签名：护士签名：日期：您的病人由于疾病和治疗的原因，需进行灌肠。由于个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现下列情况:1、肠粘膜损伤/穿孔、出血。2、严重心率失常。在执行操作时，我们会最大限度地避免并发症发生.请您理解并根据医务人员的指导积极配合。家属签名：护士签名：日期：