《食品经营许可证》申请书

NO:上海市浦东新区市场监督管理局食品经营许可申请书名称（盖章）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。1填报说明1.名称应当与营业执照上标注的名称一致。2.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。5.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检测或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。2附申报资料资料名称1.《食品经营许可申请书》；2.营业执照或者其他主体资格证明文件原件及复印件；3.法定代表人（负责人）和食品安全管理人员的身份证明原件及复印件；4.食品经营场所的使用证明；5.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程，以及经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；6.保证食品安全的规章制度；7.国家或行业规定的食品安全管理人员相关资质证明，或者本市规定的食品安全管理人员有效培训合格证明；8.产生餐厨废弃油脂的餐饮服务经营者和单位食堂提交油水分离器检验合格报告或者属于行业协会公式目录产品的相关证明。9.集体用餐配送、中央厨房提交运输配送车辆情况、检验设施、检验人员的相关材料，加工即食食品的中央厨房还应提交食品安全标准，集体用餐配送单位还应提交生产能力验证材料；10.申请人委托他人提出许可申请的，委托代理人的身份证复印件及委托书。11.其他资料。3食品经营许可申请表名称营业执照注册号经营场所（住所）所属街道经营面积平方米产权人房屋使用期限房屋使用方式□自有□租赁□无偿使用□其他E-mail邮政编码销售类别□大型超市□标准超市□小型超市(便利店)□综合商场□食品店（大型、中型、小型）□品牌食品专业店□食杂店□自动售货□网络第三方平台□场内经营者□非实物方式□商贸企业销售方式□批发□零售□批发兼零售餐饮类别□特大型饭店□大型饭店□中型饭店□小型饭店□快餐店□饮品店□甜品站□船舶供餐□团体膳食外卖□其他现制现售类别□自制饮品制售□果蔬汁类（果蔬汁、果蔬汁饮料）□植物蛋白饮料□风味饮料□茶、咖啡、植物饮料□冰激凌□风味冰□水果甜品□糕点类食品制售□糕点□含冷加工糕点□不含冷加工糕点）□饼干□面包□糖果□巧克力制品□热食类食品制售□炸、烤肉类□酱卤肉类□熟肉干制品（肉松类、肉干类、肉铺类）□熟制坚果□熟制籽类食堂类别□职业学校□普通中等学校□小学□特殊教育学校□托幼机构食堂□养老机构食堂□建筑工地食堂□其他。中央厨房配送类别□即食食品□热加工半成品□冷加工半成品□餐饮原料。集体用餐配送类别□学生盒饭□社会盒饭（冷藏、加热保温）□桶饭。主1.□食品销售经营者□含网络□仅限网络□含自动售卖4体业态2.□餐饮服务经营者□集体用餐□中央厨房□含网络3.□单位食堂经营项目(1)□预包装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品(2)□散装食品销售□含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□含熟食□不含熟食(3)□特殊食品销售□保健食品□特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方奶粉□其他婴幼儿配方食品(4)□其他类食品销售□含生猪产品、牛羊肉(5)□热食类食品制售(6)□冷食类食品制售(7)□生食类食品制售(8)□糕点类食品制售□含冷加工糕点□不含冷加工糕点(9)□自制饮品制售(10)□其他类食品制售□含非直接入口副本数有效期经济性质□企业□个体工商户□农民专用合作社职工人数应体检人数就餐座位数本单位（本人）承诺申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日注：1、各类经营项目后不填写具体品种的，允许经营项目下所有食品；经营项目后有具体品种的，仅限经营相关品种食品；2、集体用餐配送单位、专业网络订餐、建筑工地食堂不得申请冷食类、生食类、糕点类（含冷加工糕点）、自制饮品（除植物蛋白饮料以外类别）制售；3、除国际学校以外的中小学校和幼托机构食堂不得申请冷食类、生食类、糕点类（含冷加工糕点）、自制饮品（除植物蛋白饮料以外类别）制售；4、中央厨房不得申请生食类（即食生食品）、糕点类（含冷加工糕点）制售。5法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日6（身份证件复印件粘贴处）备注：法定代表人（负责人）范围请参照填报说明第3项。7食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位食品安全专业技术人员食品安全管理人员备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日8食品安全设施设备登记表（本页由申请人填写）类别编号及名称间数面积(m2)编号及名称间数面积(m2)食品处理区1常温仓库盒饭桶饭填写14冷藏盒饭冷却专间2冷库15冷藏盒饭成品专间3粗加工16盒饭分装专间4切配17热藏盒桶饭暂存间5烹调18成品装箱间6主食加工19厨房7餐具工用具洗消保洁20食品销售间餐饮食堂填写8熟食专间219点心制作2210烧烤制作2311备餐2412裱花专间2513生食海产品专用场所食品处理区合计就餐场所26大堂27包房就餐场所合计非食品处理区28办公室3129更衣场所3230检验室非食品处理区合计总计食品生产经营场所（食品处理区、就餐场所、非食品处理）面积总计㎡主要设施（具体名称）注：①各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。②同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为17的空格内填写“厨房（3+4+5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。③填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。9指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理的食品经营许可申请相关手续。委托事项及权限：1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；4、□同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或委托的期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话指定（委托）人签字或加盖公章：年月日备注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。10（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）