一例重症肺炎患者的病例讨论

一例重症肺炎患者的病历讨论患者基本信息•患者：男、24岁，66kg，167cm，•体重指数：23.67•职业：建筑工人•主诉：发热、咳嗽、咳痰9天•入院时间：2015-08-11•出院时间：2015-08-19（共9天）病史摘要现病史•9天前患者无明显诱因出现发热，体温最高达40℃，发热无明显规律性，伴有咳嗽、咳痰，为黄脓痰，量不多，不易咳出，伴有气促、乏力、咽痛，无咯血，无胸痛，无盗汗，无皮疹、关节疼痛，无心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无腹泻呕吐，无尿频、尿痛，到花山医院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，予注射用头孢噻肟钠舒巴坦钠1.5gqdivgtt+克林霉素片0.3gpotid抗感染、布洛芬0.2gpo退热治疗，肺力咳合剂止咳治疗效果欠佳，仍有发热。•5天前入花都区人民医院就诊，诊断为“肺部感染”，查血气：pO272.40mmHg；ESR45mm/h；PCT0.37ng/L；肝功：ALT157.0U/L，AST141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见，胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀；2015-08-10复查血常规：WBC7.57×10^9/L、E%60.6%；ESR101mm/h；生化ALT222.9U/L；予“美洛西林舒巴坦钠+环丙沙星抗感染、奥司他韦抗病毒”等治疗，患者热退，但仍有咳嗽、气促。现患者为进一步治疗入我科，门诊拟“重症肺炎”收治入院。病史摘要•体格检查–T：37.8℃，R：107次/分，P：25次/分，BP：125/78mmHg–发育正常，营养良好，体型正常，步态正常，自主体位，表情自如，神志清楚，对答流利。口唇无发绀，口腔粘膜完整，无溃疡、白斑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大、脓点，伸舌居中，咽后壁可见鲜红色鼻出血双肺触觉语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及较多湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。余检查未见异常。病史摘要•辅助检查：•2015-8-7花都区人民医院：查血气：pO272.40mmHg；ESR45mm/h；PCT0.37ng/L；肝功：ALT157.0U/L，AST141.50U/L。血脂、代谢未见明显异常，痰涂片找真菌未见，痰找TB杆菌未见；胸部CT示：右下肺大片斑片影，提示肺部感染，腹部B超示：脂肪肝，脾大，脾脏厚约46mm，内回声均匀；•2015-8-10花都区人民医院：血常规：WBC7.57×10^9/L、E%60.6%；ESR101mm/h；生化ALT222.9U/L•2015-8-11本院:查血气：pO28.01kPa；ESR107mm/h；PCT0.17ng/L；急诊肝功：ALT152U/L，AST54U/L，ALP137U/L，LDH257U/L；血常规：WBC10.77×10^9/L、PLT503×10^9/L、E%81.4•血氧饱和度：98%病史摘要•既往病史–否认高血压、冠心病、慢性支气管炎、支气管哮喘、肾脏疾病史，无肝炎、结核、伤寒等传染病史，无手术外伤史，无输血或血制品史，预防接种史不详。否认食物药物过敏史。•个人史–原籍出生长大，现居住于广州，近期无疫水疫区接触史，无长期工业粉尘接触史，无放射性物质接触史，吸烟约4年，平均10支/日，已戒烟约1年，无饮酒嗜好，否认性病冶游史。入院诊断–重症肺炎–脂肪肝初始药物治疗方案用药监护：1、该患者为男性青壮年，平素体健，肾功正常，肝酶轻度升高，白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，避免选用肝毒性大的药物，同时应持续监护患者的肝功能，对主要经肝脏代谢的药物根据肝功能调整剂量。患者白蛋白轻度偏低，注意有无使用蛋白结合率高的药物，对这类药物应注意调整剂量。2、检查血常规、PCT、CRP评价抗感染治疗效果，完善病原学检查。治疗经过2015-08-11（D1）•患者情况：见现病史•检查：血常规：WBC10.77×109/L↑；NEUT%81.2%↑；PLT503×109/L↑–血气分析：pH7.422；FiO221%；cH+37.8nmol/L；PaCO24.66kpa；PaO210.30kpa↓(约为77mmHg）；AG5.7mmol/L↓;BE-1.4mmol/L；BB-1.0mmol/L；AB22.4mmol/L；SB23.6mmol/L。–急诊心功：CK157U/L；LDH257U/L↑；CK-MB3U/L。–急诊肝功：TP71.9g/L；ALB39.7g/L↓；GLB32.2g/L；ALT152U/L↑；AST54U/L↑；GGT165U/L↑。–急诊生化：K4.46mmol/L；;Na136.7mmol/L↓；Cl98.1mmol/L↓；Ca2.31mmol/L；BUN3.9mmol/L；CO223mmol/L。–PCT0.17ng/mL治疗经过2015-08-11（D1）•辅助检查：•胸部CT：双肺纹理增多、增粗，分布、走行规则。左肺上叶前段、下叶上段及右肺上、中、下叶见多发散在点、片状密度增高影，边界模糊，密度不均，病变分布以右肺中、下叶为著治疗经过2015-08-11（D1）患者情况：见现病史检查：见现病史•抗感染：美罗培南注射粉针0.5g+NS100mlq8hivgtt•莫西沙星400mgqdpo•奥司他韦75mgbidpo•护肝•护胃•祛痰止咳•中流量给氧治疗经过2015-08-12（D2）•患者情况：患者仍诉气促、咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，流涕等，精神较差.•查体：体温37.6℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压105/60mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。•检查：ESR：107mm/h↑流感病毒甲型+乙型抗原、丙肝IgG检测均阴性。痰TBDNA定量＜1.0×103copies/ml。真菌D-葡聚糖检测79pg/ml。EB病毒IgA弱阳性。乙肝一对、甲功三项、性病三项检查无异常。免疫八项，风湿四项：补体C3:1830mg/L,补C4:673mg/L;CRP:59.2mg/L;总IgE：202IU/mL.•治疗方案调整：加用替考拉宁200mg+NS250mlq12hivgtt治疗经过2015-08-13（D3）•患者情况：患者仍诉少量咳嗽、咳痰，咳黄色浓痰伴血丝，无气促等不适，精神较前好转，查体：体温36.1℃，脉搏90次/分，呼吸22次/分，血压110/58mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右肺仍可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。•检查：•血气分析：pH7.438；FiO221%；cH+37.8nmol/L；PaCO25.02kpa；PaO28.01kpa↓(约为60mmHg）；AG3.7mmol/L↓;BE1.3mmol/L；BB1.5mmol/L；AB25mmol/L；SB25.6mmol/L。•细菌培养及鉴定：血（左、右手）：未见细菌生长痰：结果未出•胸片：右下肺及左肺门周围少许炎症•治疗方案调整：无•用药分析：患者经抗感染治疗72h，热退，精神状态较前好转，继续维持初始方案。治疗经过2015-08-（14，15）（D4-5）•患者情况：仍有咳嗽，自觉痰堵咳不出，无发热，生命体征平稳，血氧饱和度99%。查体：双肺呼吸音粗，右肺可闻及广泛湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。•检查:2015-08-14血常规：WBC10.77×109/L↑；NEUT%81.2%↑；PLT503×109/L↑急诊肝功：TP64.9g/L↓；ALB34g/L↓；GLB30.9g/L；ALT77U/L↑；AST34U/L；GGT115U/L↑。肌酐：117μmol/L；肥达氏反应、外斐氏反应：阴性。•治疗方案调整：替考拉宁剂量调整为400mg+NS250mlivgtt治疗经过2015-08-17（D7）•患者情况：患者仍有咳嗽、咳痰，痰较前较易咳出，精神可，查体：体温36.4℃，脉搏82次/分，呼吸22次/分，血压108/60mmHg，神志清。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿罗音。•检查：血常规：WBC9.63×109/L↑；NEUT%66.7%；PLT552×109/L↑急诊肝功：TP61.9g/L↓；ALB33.5g/L↓；GLB30.9g/L；ALT73U/L↑；AST38U/L；GGT105U/L↑。肌酐：112μmol/L；肺炎支原体IgM：阳性（1:80）治疗经过2015-08-17（D7）•胸片：肺炎治疗后复查：两肺纹理稍增多，右下肺野及左肺肺野内带可见斑片状稍高密度影，边界模糊，较2015-8-13片相比，原左肺门炎症明显吸收，原右下肺野内病灶较前明显改善。治疗经过2015-08-17（D7）•治疗方案调整：停用美罗培南及替考拉宁，改用米诺环素抗感染治疗•药学监护：米诺环素说明书提示米诺环素有肝毒性，经肝代谢，患者肝酶轻度升高，白蛋白轻度下降，应注意药物对患者肝功能的影响，继续监护患者的肝功能。本品滞留于食道并崩解时，会引起食道溃疡，故应多饮水，尤其临睡前服用时。治疗经过2015-08-19（D9）出院•患者情况：患者咳嗽较前明显减少，未诉咳痰，无胸闷、气促等症，一般情况可，精神可。查体：体温：36.8℃，脉搏：90次/分，呼吸：18次/分，血压：102/78mmHg，血氧饱和度98%。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。现患者病情较前明显好转，要求出院，予出院。•检查：肝功三项：ALT78U/L↑；AST35U/L；GGT90U/L↑•出院带药：祛痰合剂(L.P5)(10ml，tid);复方甲氧那明胶囊(2粒，tid);莫西沙星片(400mg，qd);米诺环素胶囊(100mg，q12h)。出院用药教育•1、莫西沙星宜早上服用，服用莫西沙星期间勿饮浓茶，用药期间可能会出现头晕头痛、胃肠道不适，如不能耐受及时就医。•2、米诺环素空腹服用，服用后应多饮水，勿立即躺下，以免损伤食道，引起溃疡。•3、出院后1周及第3周分别复查胸部CT、血常规、肝功、肾功、电解质。出院诊断–重症肺炎–脂肪肝住院期间主要治疗药物•鼻导管吸氧患者住院期间主要实验室指标（一）日期指标参考值8.118.128.148.178.19血常规WBC(×109/L)3.5-9.510.77---10.539.63---RBC(×1012/L)4.3-5.84.81---4.524.33---HGB（g/L）115-150136---130130---PLT(×109/L)125-350503---569552---NEU(%)40.0-75.081.2---75.566.7---PCT(ng/mL)0-0.10.17------------CRP(mg/L)0-559，2------------ESR(mm/h）0-15---107---------肝功能ALT(U/L)9-50152119777378AST(U/L)15-405436343835TBIL(umol/L)5-249.511.49.88.7---DBIL(umol/L)0-11---2.2---------γ-GT(U/L)10-6016515011510590尿酸UA（umol/L）120-452---470---------肾功能Cr(umol/L)44-133112108117112---BUN(mmol/L)3.0-7.23.93.5---------eGFRmL/(min*1.73m2)患者住院期间主要实验室指标（二）日期指标参考值8.118.128.148.17蛋白总蛋白（g/L）65-8571.97264.961.9白蛋白（g/L）40-5539.739.63433.5球蛋白（g/L）20-4032.232.430.928.4血脂TC(mmol/L)2.9-6.0---4,78------TG(mmol/L)0.31-2.3---3.55------HDL-C(mmol/L)0.8-1.96---0.6------LDL-C(mmol/L)1.3-3.6---3.3------日期指标参