SLE诊疗指南解读-2020.04

2020年系统性红斑狼疮指南解读主要内容指南形成背景及方法指南推荐意见SLE全球患病率•SLE患病率地域差异较大，目前全球SLE患病率为0~241/10万1•中国大陆地区SLE患病率约为30~70/10万1•男女患病比为1∶10~1211.中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志,2020，59(3)：172-185.2.CarterEE,BarrSG,ClarkeAE.TheglobalburdenofSLE:prevalence,healthdisparitiesandsocioeconomicimpact[J].NatureReviewsRheumatology,2016,12(10):605-620.全球SLE的总体患病率范围（n代表研究数）2中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志,2020，59(3)：172-185.规范的诊疗方案使SLE生存率大幅提高2008-2016年1950s1990sSLE患者5年生存率50%~60%高收入国家：95%中低收入国家：92%90%更新中国指南以规范SLE的诊疗实践中国指南亟待更新CSTAR：ChineseLupusTreatmentandResearchGroup，中国系统性红斑狼疮研究协作组我国上一版指南于2010年制定CSTAR注册队列研究显示，我国SLE患者的发病、临床表现和主要临床转归等与欧美国家不完全相同国际SLE诊疗指南未纳入中国的研究，不符合我国的诊疗实践中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志,2020，59(3)：172-185.指南采用国际通用的GRADE分级•使用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）方法对证据体和推荐意见进行分级•证据的检索和评价由兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心完成项目内容证据质量分级高（A）中（B）低（C）极低（D）非常有把握：观察值接近真实值对观察值有中等把握：观察值有可能接近真实值，但亦有可能差别很大对观察值的把握有限：观察值可能与真实值有很大差别对观察值几乎无把握：观察值与真实值可能有极大差别推荐强度分级强（1）弱（2）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利利弊不明确或无论质量高低的证据均显示利弊相当中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志,2020，59(3)：172-185.2020年指南就12个临床问题形成推荐意见SLE的诊断、评估及治疗原则SLE的药物治疗患者管理的相关建议1.如何诊断SLE2.SLE患者的治疗原则和目标是什么3.如何选择评估SLE疾病活动和脏器损害程度的工具1.如何使用糖皮质激素（以下简称激素）对SLE患者进行治疗2.如何使用羟氯喹治疗SLE3.如何使用免疫抑制剂对SLE患者进行治疗4.如何使用生物制剂对SLE患者进行治疗5.SLE患者出现器官和系统受累时，应如何处理6.还有其他哪些措施可用于治疗SLE1.如何预防和控制SLE患者的感染2.SLE围妊娠期患者如何进行管理3.如何选用非药物干预措施对SLE患者进行治疗主要内容指南形成背景及方法指南推荐意见01SLE的诊断、评估及治疗原则1.如何诊断SLE2.SLE患者的治疗原则和目标是什么3.如何选择评估SLE疾病活动和脏器损害程度的工具临床问题1：如何诊断SLE？1.中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志,2020，59(3)：172-185.推荐意见1：•推荐使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR制定的SLE分类标准对疑似SLE者进行诊断（1B）；在尚未设置风湿免疫科的医疗机构，对临床表现不典型或诊断有困难者，建议邀请或咨询风湿免疫科医师协助诊断，或进行转诊/远程会诊（2C）验证队列研究诊断准确性研究敏感性特异性敏感性特异性2019年EULAR/ACR96%93%93%73%2012年SLICC97%84%100%75%1997年ACR83%83%83%82%2012年SLICC分类标准相对最优2019年EULAR/ACR的SLE分类标准的敏感性与特异性均最优国际广泛使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACRSLE分类标准1.AringerM,CostenbaderK,DaikhD,etal.2019EuropeanLeagueAgainstRheumatism/AmericanCollegeofRheumatologyclassificationcriteriaforsystemiclupuserythematosus[J].AnnRheumDis,2019,78(9):1151‐1159.DOI:10.1136/annrheumdis‐2018‐214819.2.MichellePetri,Ana-MariaOrbai,GracielaSAlarcón,等.DerivationandvalidationoftheSystemicLupusInternationalCollaboratingClinicsclassificationcriteriaforsystemiclupuserythematosus[J].Arthritis&Rheumatology,2012,64(8):2677-2686.2019年EULAR/ACRSLE分类标准（要求至少包括1条临床分类标准以及总分≥10分可诊断）临床领域定义权重全身状态发热38.3℃2血液系统白细胞减少症4000/mm3血小板减少症100000/mm3溶血性贫血344神经系统谵妄精神异常癫痫235皮肤黏膜非瘢痕性秃发口腔溃疡亚急性皮肤狼疮或盘状狼疮急性皮肤狼疮2246浆膜胸膜或心包渗出液急性心包炎56肌肉骨骼关节受累6肾脏尿蛋白0.5g/24小时肾脏病理WHOII或V型狼疮肾炎肾脏病理WHOIII或V型狼疮肾炎4810免疫学抗磷脂抗体:抗心磷脂抗体/β2GP1/狼疮抗凝物一项及以上阳性补体:C3或C4下降C3和C4下降dsDNA或Sm抗体阳性23462012年SLICCSLE分类标准（满足上述4项标准，包括至少一项临床标准和1项免疫学标准；或肾活检证实狼疮肾炎，同时ANA抗体阳性或抗-dsDNA抗体阳性）临床标准免疫学标准1.急性或亚急性皮肤型狼疮2.慢性皮肤型狼疮3.口鼻部溃疡4.脱发5.关节炎6.浆膜炎：胸膜炎和心包炎7.肾脏病变：24小时尿蛋白0.5g或有红细胞管型8.神经病变：癫痫、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.至少一次白细胞减少（4x109/L）或淋巴细胞减少（1x109/L）11.至少一次血小板减少（100x109/L）1.ANA阳性2.抗dsDNA抗体阳性(ELISA方法需2次阳性)3.抗Sm抗体阳性4.抗磷脂抗体阳性：狼疮抗凝物阳性，或梅毒血清学试验假阳性，或中高水平阳性的抗心磷脂抗体，或β2GP1阳性5.补体降低：C3、C4或CH506.直接抗人球蛋白试验（Coombs）阳性（无溶血性贫血）目前仅有1997年ACR在我国SLE人群中进经过验证；未来需要在我国SLE患者中验证2012年SLICC、2019年EULAR/ACR的SLE分类标准的适用临床问题2：SLE患者的治疗原则和目标是什么中华医学会风湿病学分会，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心，中国系统性红斑狼疮研究协作组。中华内科杂志,2020，59(3)：172-185.推荐意见2：•早期、个体化治疗，最大程度地延缓疾病进展，降低器官损害，改善预后（1C）•短期目标为控制疾病活动、改善临床症状（1C），达到临床缓解或可能达到的最低疾病活动度；•长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致的器官损害，实现病情长期持续缓解，降低病死率，提高患者的生活质量（1C）治疗原则治疗目标早诊早治有利于控制疾病活动，改善患者预后•系统评价显示，早期较高的疾病活动度（SLAM评分）会增加患者发生器官损害和死亡的风险，早诊早治有利于控制疾病活动，改善患者预后KeelingStephanieO,VandermeerBen,MedinaJorge,etal.MeasuringDiseaseActivityandDamagewithValidatedMetrics:ASystematicReviewonMortalityandDamageinSystemicLupusErythematosus[J].JournalofRheumatology:jrheum.171310-.SLAM：SLEActivityMeasure，系统性狼疮活动性测定基于SLAM评分的器官损害OR值复发是SLE患者常见的临床特点UgarteGilMF,WojdylaD,PonsEstelGJ,etal.RemissionandLowDiseaseActivityStatus(LDAS)protectlupuspatientsfromdamageoccurrence:datafromamultiethnic,multinationalLatinAmericanLupusCohort(GLADEL)[J].AnnRheumDis,2017,76(12):2071-2074.复发风险复发危害复发高危因素预防和减少复发措施•研究显示，SLE患者4年内总复发风险为60%•复发的高危因素包括发病年龄低持续的临床疾病活动及血清学活动•复发是疾病活动度明显增加的标志，亦是导致器官损害和不良预后的主要原因•队列研究显示，与疾病活动度控制不佳的SLE患者相比，达到疾病缓解（HR=0.60，95%CI0.43~0.85）和低疾病活动度（HR=0.66，95%CI0.48~0.93）均可降低SLE患者的新发损伤，与预后密切相关14达到疾病缓解或最低疾病活动度可预防和减少复发•GLADEL（拉丁美洲狼疮队列）研究纳入1350例SLE患者，随访期间79例死亡，606例出现新发损伤和177例严重新发损伤。多变量分析显示，疾病缓解与较低的新发损伤和严重损伤风险相关。与非最佳控制相比，低疾病活动状态（LDAS）与新损伤的风险较低UgarteGilMF,WojdylaD,PonsEstelGJ,etal.RemissionandLowDiseaseActivityStatus(LDAS)protectlupuspatientsfromdamageoccurrence:datafromamultiethnic,multinationalLatinAmericanLupusCohort(GLADEL)[J].AnnRheumDis,2017,76(12):2071-2074.疾病活动状态（DAS）：•无治疗缓解：SLE疾病活动指数（SLEDAI）=0，无泼尼松或免疫抑制药物（IS）；•药物治疗缓解：SLEDAI=0，泼尼松≤5mg/天和/或IS（维持）；•低DAS（LDAS）：SLEDAI≤4，泼尼松≤7.5mg/天和/或IS（维持）;•非最佳控制：SLEDAI4和/或泼尼松7.5mg/day和/或IS（诱导）校正后缓解（是/否治疗）LDASHR（95%CI）p值HR（95%CI）p值死亡率0.56（0.20-1.55）0.26230.81（0.21-2.02）0.6476新发损伤0.60（0.43-0.85）0.00420.66（0.48-0.93）0.0158严重新发损伤0.32（0.15-0.64）0.00330.54（0.28-1.03）0.0614新发损伤（无激素）0.51（0.35-0.75）0.00060.62（0.43-0.87）0.0067严重新发损伤（无激素）0.31（0.12-0.75）0.01010.35（0.14-0.85）0.0206