法学论文

关于手术同意书的法律思考09法学班张茜摘要：“姐姐拒签手术同意书‘酒鬼’弟弟死亡”事件引起人们对“术前必须签署手术同意书”的合理性的争论。“术前必须签署手术同意书”的立法目的是保障患者的知情选择权，进而保障患者的健康权、身体权及至生命权。但是该条规定的有些机械，缺乏应对特殊情况的灵活性。笔者在阐述手术同意书概念、相关规定、法律意义等的前提下，对该条提出修改意见，以期法律能更好的保障患者权利。关键词：手术同意书概念法律意义修改意见LegalthinkontheoperationagreementZhangQianAbstract:Sisterrefusconsentoperationagreementalcoholic'brotherdiedeventscausedthepeopletodebatetherationalityofpreoperativemustbesignedtheconsentform.Thepurposeoflegislationistoprotectpatients’informedchoiceandthehealthofbodyright.Butthathavealittlebitmechanical,isshortofflexibility.Thewriterelaboratedtheconsentform’concept,legalrulesandsense,andputforwardamendmentopinions,inordertobettersafeguardthepatientrights.Keywords:operationagreementconceptlegalsensemodificationsuggestion2010年10月16日中广网——《新闻纵横》一篇“姐姐拒签手术同意书‘酒鬼’弟弟死亡”的报道在网上发表，引起人们的普遍关注。这又是一起“拒签致死”的悲剧。不知道大家是否还记得肖志军。2007年，北京朝阳医院因为肖志军拒绝签署剖腹产手术同意书，没有施行手术，导致肖志军怀孕的妻子死亡。手术同意书又一次清晰地浮出水面，我们有必要来厘清手术同意书的概念、法律规定、及其法律意义。1手术同意书的概念和相关法律规定1.1概念手术同意书，也被称为手术议定书、手术知情同意书、手术告知书等。二００二年八月卫生部发布的《病例书写基本规范》将其名称统一为“手术同意书”，并在第二十四条中明确定义为：“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。”内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。1.2相关法律规定《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。”《病历书写基本规范》（试行）第10条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。”《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医生进行实验性临床治疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。”《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但是，应当避免对患者产生不利后果。”2手术同意书的法律意义对于手术同意书的法律性质，目前存在三种不同的观点。一是风险承担说：认为是医生向被手术方明确告知手术可能存在的风险和手术可能发生的并发症，而患者或家属仍签字同意，表明患方同意承担相关后果；二是授权说：认为是被手术方授权医生在患者身体上的侵入，签署同意书是被手术方对患者身体权的一种支配行为；三是义务完成说：认为是证据文书，表明医院已经履行了手术风险等的告知义务，被手术方已经实现了对该手术治疗措施的知情同意权。[1]笔者认为，手术同意书有以下法律意义：2.1是医务履行告知义务的证明在医疗活动中，虽然医师和患者都具有独立人格，但由于卫生服务的需求的特殊性，医师往往占据主动地位，而患者则往往处于被动的弱势接受地位。这就要求医师在疾病诊治过程中，充分尊重患者的意愿，并在不影响治疗的前提下，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实的告知患者。使患者及时充分了解有关诊断、手术治疗方案、可能存在的手术风险等方面的信息，以便患者行驶其对疾病诊治的相应权利。我国相关法律也规定，在一些医疗活动中，医院有对患者病情、治疗方案等的告知义务。2.2是手术方同意手术的授权委托书手术在治病救人时，也会对身体造成一定损害，有时还可能危及生命。如果医生说未经患方同意而侵入其身体，就有可能因侵害其身体健康而承担相应的法律责任。因此，从法律的角度分析，患者签署手术同意书实际上是一种授权行为，使医疗机构或医务人员实施的具有一定破坏性的手术行为合法化。[2]2.3是医务人员医疗行为的证明根据《执业医师法》第21条规定：“医师在职业活动中享有在注册的职业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。”所以医师的医疗行为是依法、依职权进行的，医师要求患者签订手术台同意书，是一种职务行为。医师在执行职务时致人损害的，依据《民法通则》的规定应由医师所在的单位（法人）承担赔偿责任。因此，手术同意书是医师是否履行职务行为的证明。3术前签署手术同意书规定的疏漏《医疗机构管理条例》第33条的规定应当说是比较合理的。首先，将手术决定权赋予患者本人，是保障其健康权、身体权和生命权的体现。通常情况下，患者是自身所追求的利益的最佳判断者，会作出符合自己利益需要的决定。其次，当患者因年龄或意识不清的原因无法作出决定时，由患者的法定代理人或家属、关系人决定。因为，从伦理学角度来说，患者的法定代理人、家属、关系人应会本着维护患者最大利益尤其是患者面临生命危险的时候作出有利于患者的决定。第三，当无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，主治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施手术。但是，在这条安排合理的法律制度下，还是出现了“姐姐拒签手术同意书‘酒鬼’弟弟死亡”的悲剧事件。这说明《医疗机构管理条例》第33条的规定还是存在着疏漏。这个疏漏在于“无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字”规定。这款规定将患者的身体权、健康权甚至生命权交给了权利人以外的人行使，这些人就可能基于自己的常识判断或不利于患者的目的来处分患者的权利而危及到患者的健康和生命。前者如医疗知识的缺乏、对医院的不信任、对患者病情严重程度的认识不足等；后者如不愿意承担医疗费、视患者为负担不希望患者继续存活等目的。财产利益损失是可以恢复或补偿的，人的生命却是不可恢复的。这样的疏漏不进行弥补的话，法律就成了某些人愚昧害人的帮凶或规避法律达到个人非法目的工具，与法律保护公民权利的目的相左，与尊重生命的至高法律价值背道而驰。同时，手术同意书不应是实施所有手术的必经程序。医疗机构一方面是民事主体，另一方面又负担着公共卫生服务职能。比如汶川地震救灾活动中，此种特殊形势下，很多手术同意书的签订既无可能也无价值，此时不应再拘泥于僵化的形式。4“术前必须签署手术同意书”规定的完善有论者提出，医疗机构应当通过加强自身的道德感和责任感来摆脱上述困境。这一方法强调了医疗机构的道德勇气，偶尔几次也许可以，但其背后巨大的诉讼风险却很容易瓦解这样的勇气。所以，在鼓励医疗机构敢于担当的同时，还必须有完善的裁判机构和制度来认定其行为的合法性、合理性，修改《医疗机构管理条例》的原则是：既要保护医疗知识缺乏的患者，又要为敢于担当责任的医疗机构解除后顾之忧。[3]笔者同意此观点。至于怎样修改才能完善《医疗机构管理条例》第33条规定，以最大程度地保障患者的权利，笔者提出以下建议：一、《医疗机构管理条例》第33条第二款规定修改为：“无法取得患者意见时，推定为患者同意，家属及其他关系人有相反意见的，签署不同意手术声明书。”修改理由分析如下：1在患者无法就手术作出明确的意思表示时推定为同意，不违反法律对人格权的保护宗旨，最大限度地体现法律对生命的尊重。2从法定代理人、家属及关系人的角度来说，通常患者的意思起着决定作用，即使是法律推定的患者的意思，也会对选择产生影响。3签署的文件内容不一样，对家属及其关系人的心理影响也不一样。将手术同意通知书改为不同意手术声明书，患者法定代理人、家属及关系人决定手术的心理压力可以减轻；而不选择手术的压力增大，还会影响到其获得的社会评价的好坏。这样可以部分地防止法定代理人、家属及关系人出于非法目的而置患者生死于不顾的情况发生。二、对《医疗机构管理条例》第31条：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。”的规定做系统解释。《条例》第31条规定的是医疗方在紧急情况下应承担对危重病人即时救治义务，保障病危患者利益。如果与《条例》第33条配套适用的话，则不能保障危重病人的人格利益。试想，患者病危急需立即手术抢救但无法表示意思时，患者的法定代理人、家属及关系人做出决定需要时间或不愿意手术，而医疗方摄于法律规定不敢越俎代庖决定手术，只能眼看着病人濒临死亡。患者的权利得不到实现，医疗方的义务无法履行，只因患者的法定代理人、家属及关系人的阻延。因此，《条例》第31条配合第33条要充分发挥对患者的保障功能的话，应进行系统的司法解释。解释内容可涉及以下两个方面：1确定“危重病人”的“危重”判断标准和划分；2根据危重程度确定是否征询患者的法定代理人、家属即关系人的意见。对濒死危重病人的抢救排除第33条第二款的规定。此外，在医院未取得患者的法定代理人、家属及关系人同意，而为危重病人手术的医疗纠纷中，如有证据证明医疗方不存在手术违规、医疗事故的情况，司法机关能否从公序良俗原则的精神要求来考虑免除医疗方的民事责任。从立法、司法方面给医生以治病救人的勇气，给患者生命以更完善的保障。参考文献：[1]徐正东，对手术同意书的法律思考[J].医学于哲学：人文社会医学版，2007,28（11）：50。[2]陆铁琳，签订知情同意书是否霸王行为[N].健康报，2005-01-13（6）。[3]钟一苇：修改管理条例要兼顾医患双方[N]，光明日报，2007年11月28号。