儿童异常发展第六章-品行障碍

LOGO第六章品行障碍品行障碍原因诊断标准品行障碍分类品行障碍概述流行学、病程品行障碍的治疗案例安迪小狂人“安迪把充电插座扔向我的脸，打中我的下巴。他觉得这样很好玩，他又开始调皮了，我想着他因大喊大叫在饭桌旁打扰我们已经被惩罚了一次，就对他说：‘好啊，你的饭后甜点没有了。’他于是发狂了，拿起一把金属叉子用尽全力扔向我，打中我—差点打着我的眼睛。我的额头流血了。我气坏了，觉得这个才4岁的狂人很恐怖。”皮皮，男孩，8岁，爱欺负同学，打架、说谎、破坏公物2年。母亲反映孩子从小较缠人，爱与父母对抗，喂养困难。皮皮3岁上幼儿园，经常欺负班上的小朋友，抢别人的玩具。当初父母不以为意，还认为自己的孩子能干，将来在社会上不会吃亏。孩子上小学后，上课不认真听讲，经常违反课堂纪律，捉弄同学。现读二年级，学习成绩差，与老师、同学关系不好，爱随便拿同学的东西，同学不给，就打同学；破坏学校的公物；说谎；有时偷父母的钱；逃学不上课，在商场、游戏机室游荡；爱顶撞父母，不听管教，甚至打妈妈。第一节概述品行障碍（ConductDisorder，CD）持续的和反复出现的反社会性、攻击性、对立违抗性行为，包括：经常过分地打斗、伤害他人或虐待小动物，有意地破坏他人东西，故意放火，多次偷窃行为，无故逃学，无故离家出走、惹是生非、酗酒、赌博、过早的性行为以及其他触犯刑律的行为等，以上任何一种行为问题持续6个月以上就可诊断为品行障碍。☆反社会性行为：指的是不符合道德规范及社会准则的行为。如在家中或外面偷窃贵重物品或大量钱财；勒索或抢劫钱财；强奸或猥亵行为；纵火；经常撒谎、逃学；擅自离家出走或逃跑；流浪不归；经常不顾父母禁令在外过夜；参与社会犯罪团伙从事犯罪活动。☆攻击性行为：指对他人或财产的攻击，挑起或参与斗殴、打骂，用折磨、骚扰及长期威胁等手段欺负他人；虐待弱小残疾人和动物；故意破坏他人或公物；自己情绪不良时也常以攻击性方式发泄内心痛苦和矛盾。☆对立违抗性行为：多见于10岁以下的孩子，对成人特别是家长采取明显不服从、违抗或挑衅行为，如为了逃避惩罚而经常说谎，发脾气、不服从、不理睬或拒绝成人的要求或规定；与成人争吵，与父母或老师对抗，故意干扰别人；违反园（校）规或集体纪律，不接受批评。按外化维度的两个方面（公开和隐蔽）区分隐蔽-破坏或称财产侵犯：偷窃、撒谎、故意破坏等。公开-破坏或称攻击性：打架、欺负、责备他人、残暴、袭击等。隐蔽-非破坏或称身份违反：离家出走、诅咒、逃学、使用毒品、违规等。公开-非破坏或称对抗行为：脾气暴躁、骚扰、生气、顽固、挑衅、易怒等。二、品行障碍分类常见儿童品行障碍的分析撒谎：想象型、虚荣型、创造型、逃避型谎言。偷窃：家教不严、家教过严、缺乏关注、成人偏爱、冒险心理等原因造成。攻击性行为：教育不当、榜样不好、环境因素等原因造成破坏性行为：报复、宣泄、炫耀三、诊断标准对立违抗性障碍（DSM-Ⅳ）消极、敌对的反抗行为持续6个月以上；其间出现以下特征中的4个或更多特征：☆经常发脾气、经常和成人争辩、经常故意骚扰别人、☆经常把自己的错误归咎于别人、经常生气或埋怨、经常充满敌意和报复心。☆其学习、社会交往与工作显著受影响。☆问题行为不只出现在精神病性障碍和心境障碍中。☆不符合品行障碍和反社会人格障碍。对立违抗性障碍（ICD-10）☆核心特征是消极、敌对的反抗行为模式；不包括严重侵犯他人权益的行为障碍。☆经常发脾气，把自己的错误和过失归咎于别人，经常生气或怨恨他人，没有耐心，违背成人的要求和规范，对权威无礼、不合作、阻抗。☆没有违法行为。对立违抗性障碍（CBCL）☆攻击性行为（2-3岁）：反抗、过分苛求、不服从、易受挫折、嫉妒、吵架、打架、生气、不服惩罚、尖叫、自私、喜怒无常、发怒、喧闹、爱发牢骚。☆破坏性行为（2-3岁）：不能集中注意力、咀嚼不能食用的东西、对动物态度粗暴、破坏他人玩具、破坏他人财产、对任何事情都要插一脚、伤害自己或他人、三心二意、摇晃自己的身体或头、涂抹大便。品行障碍（DSM-Ⅳ）一种一贯的重复性行为模式，侵犯他人的基本权益，违反与年龄相宜的社会规范，在最近12个月内表现出一下特征中的三个或更多，并且在6个月最少表现出一项以下特征：☆攻击性：行凶、威胁或恐吓他人；打架；用危险的武器对付他人；身体攻击；攻击动物；偷窃；强迫性性行为。☆破坏财产：纵火；破坏财产。☆欺骗或盗窃行为：闯入他人的房子或汽车；骗取他人财物或撒谎以逃避责任；盗窃。☆严重的违规行为：夜不归宿,多次或长期离家出走,逃学。☆学业、社交和工作明显受损。☆不同于反社会人格障碍（18岁以上）。品行障碍（ICD-1O）一贯的重复性反社会的攻击性行为模式。违反与年龄相宜的社会规范。比儿童的调皮行为和少年的反叛行为更严重。☆打架和斗殴、虐待动物和他人、严重破坏他人财产和纵火、盗窃、撒谎、逃学、不归家等。☆不属于精神分裂症、多动症和抑郁症。品行障碍（CBCL）☆攻击性行为（4-18岁）：争吵、吹牛、自私、要求被关注、破坏自己的物品、破坏他人的物品、在家中不听话、嫉妒、吵架、打架、尖叫、炫耀、顽固、喜怒无常、喋喋不休、戏弄别人、发脾气、威胁他人、喧吵。☆违规性行为（4-18岁）：没有内疚感、糟糕的伙伴、撒谎欺骗、更愿意和比自己大的人在一起、出走、纵火、偷窃、诅咒、过多想到性、发脾气、滥用药物、破坏行为。相关特征☆许多有品行障碍的儿童尽管有正常的智力，但是表现出不同程度的言语和语言能力的缺乏；存在各种学习问题，包括在语言和阅读方面的成绩不良。☆有品行问题的儿童与同龄人的交往有困难，他们通常与其他有反社会行为的同伴交朋友。☆一般家庭紊乱、父母养育不当和家庭功能的特殊紊乱，与反社会行为的关系最为密切，且连贯一致。☆有品行问题的青少年所热衷的许多行为，将他们置于受伤、生病、滥用毒品以及感染性病的高风险中。四、品行障碍的原因虽然对立违抗性障碍和品行障碍之间存在区别，但由于这种区分是在近期才出现的，所以前者常常是后者的先兆，所以冠以品行障碍的病因学理论常常也适用于对立违抗性行为障碍。生物因素：①研究结果证明，品行障碍儿童、青少年与没有品行障碍的对照组加以比较，无论是在个人史、分娩期、围产期、以及婴儿期都有明显多的颅脑外伤、围产期疾病或外伤，以及中枢神经系统感染、疾病。②遗传方面，父母有反社会行为或犯罪记录者，其子女的行为问题要明显增多。近代临床遗传学研究发现，单卵双生子与双卵双生子的共同犯罪率有明显差异，前者为35%，后者为13%，明显地表明犯罪行为上具有一定的遗传效应。家庭因素：家庭严重不和睦(曾经有一位美国学者对美国500例少年罪犯与非少年犯对照组研究结果表明：少年犯约有60%的人出生于破裂家庭(即双亲不全家庭)，出生于非破裂家庭的少年犯约占30%)；缺乏爱和温暖的亲子关系(对生长于破裂家庭的5～15岁孩子做了长达30年追踪研究结果显示：在破裂家庭中生长的孩子中，生长于缺少母爱之家的男孩子以后发生少年犯罪的占61.8%；而生长于有母爱之家的，则在以后产生少年犯罪的只占21.6%。这说明问题的关键并不在于破裂家庭，而在于母亲对孩子是否存在密切的、眷爱的关系)；双亲对孩子缺少监督或监督无效(对少年犯罪原因系统调查研究表明，以家庭、学校、社会完全不予管束的少年流失群作为犯罪原因的占极高比率,达95%以上)；双亲对孩子的管教过严或不当；父母患精神疾病,物质依赖,精神发育迟滞等问题。社会和文化因素：经常接触暴力或黄色媒体宣传，接受周围人的不正确的道德观和价值观，同伴有吸烟喝酒打架斗殴敲诈勒索欺骗偷窃等行为；文化因素如少数群体地位和种族等。五、流行学与病程美国的品行障碍患病率：发生率为4%--14%，男女性别比：2：1--4：1我国对品行障碍患病率的调查资料显示各地区患病率高低不一：1.向孟泽于1984年对四川省4个地区的调查发现：品行障碍发生率为2.9%～13.6%，7～8岁的学龄期儿童为发病高峰期，男孩明显高于女孩，男女比例约为6:1。2.李雪荣(1990)对湖南省城乡7～16岁的6911名儿童和少年的调查结果是：品行障碍的总患病率为1.45%，疾病的高发年龄为13岁，男孩为2.48%，女孩为0.28%，男女之比约为9:1。☆发展进程：男孩的品行障碍患病率进入青春期逐渐减少（16%--15.8%--9.5%），而女孩则不然（3.8%--9.2%--7.1%）。对抗攻击性品行障碍在青春期都有增加，但成年后患病率下降。☆共病：ADHD与情绪障碍时两种主要的共病障碍；ADHD与品行障碍的共病率为20%以上；情绪障碍（抑郁与焦虑）与品行障碍的共病率为30%以上。病程图1品行障碍的一般发展过程学龄前青少年年龄六、品行障碍的治疗药物辅助治疗。对注意缺陷和多动患儿进行兴奋剂治疗，对情绪抑郁或焦虑患儿进行情绪调节剂治疗，都不失为一种可以选择的成功治疗方法，可根据具体情况分别给予对症治疗，如冲动，攻击性行为严重者可选用小剂量氯丙嗪，氟哌啶醇或卡马西平等药物，如伴有活动过多，可选用哌甲酯(利他林)，匹莫林(苯异妥英)等中枢神经兴奋剂，对情绪焦虑者可服用地西泮等抗焦虑药。对家长的教育。重点放在家庭成员的相互影响上，改变家长的教育观点和方法，纠正父母对其子女不良行为所采用的严厉惩罚或熟视无睹的教育方式;训练父母学习运用适当的方法与子女进行交流，用讨论和协商的方法，正面行为强化辅以轻度惩罚的方法对子女进行教育;通过社会学习方法让患儿发展社会可接受的行为，对儿童面临的问题或困难要主动去解决，或者在与儿童商量中解决问题。六、品行障碍的治疗家庭治疗。将整个家庭视为一个功能系统，而不仅仅是将焦点集中在儿童身上，通过各种方法改变家庭功能结构,家庭成员之间关系的互动，来改变体现在患儿身上的不适当交流方式，从而达到解决现实问题之目的，包括协调家庭成员之间，特别是亲子之间的关系;减少家庭的生活事件及父母的不良行为，家庭的治疗效果取决于家庭成员的积极参与与合作，否则，难能取得一定的效果。认知和行为治疗。品行障碍的患者存在认知缺陷，认知疗法目的在于帮助患者发