肝癌的手术治疗

原发性肝癌的手术治疗常州市武进人民医院普外科徐成凯2018-01前言原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一。依据其来源，可分为肝细胞肝癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型。因HCC在原发性肝癌中所占比例达90%以上，故下文所述“肝癌”一般代指HCC。前言肝细胞肝癌（Hepatocellularcarcinoma，HCC）是最为常见的消化道肿瘤之一，死亡率仅次于胃癌、食管癌，位列第三。而我国更是肝癌“重灾区”。病因§病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发地区人群HBsAg阳性率低发地区肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在HBV-DNA序列可整合到宿主肝细胞的DNA中HCV与肝癌发病密切相关肝炎病毒是重要的促癌因素病因§肝硬化肝癌患者合并肝硬化占50~90%；肝癌合并肝硬化的类型－大结节性肝硬化发展为肝癌－20％左右恶变的原因：坏死－增生－不典型性增生－肝细胞癌病因§黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用－动物实验§化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药§寄生虫：肝吸虫病－胆管细胞癌§其他：肝脏代谢疾病、免疫性疾病等多种因素协同作用，肝炎病毒为主临床分级肝癌Ⅰ期（肝癌早期）：Ⅰa期：1个肿瘤直径≤5cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅰb期：1个肿瘤直径＞5cm或2-3个肿瘤直径≤3cm，无肝血管侵犯、肝外转移，肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅱ期（肝癌中期）：Ⅱa期：2-3个肿瘤直径＞3cm，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅱb期：≥4个肿瘤，无肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅲ期（肝癌晚期）Ⅲa期：肿瘤情况不论，有肝血管侵犯，无肝外转移，肝功能ChildA/B，PS0-2。Ⅲb期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯，有肝外转移；肝功能ChildA/B，PS0-2。肝癌Ⅳ期（肝癌晚期）Ⅳ期：肿瘤情况不论，不论肝血管侵犯、肝外转移；肝功能ChildC或（和）PS3-4。临床表现时期特征临床表现肝癌亚临床期前期病变开始至诊断为亚临床期，约10个月一般无明显症状肝癌亚临床期（早期）此时瘤体约3-5cm，约8个月仍无典型表现，多为AFP筛查发现。少部分患者出现腹痛、乏力、纳差，高危患者应警惕。肝癌中晚期多已出现典型症状，病情进展迅速，约3-6个月1.肝区疼痛；2.乏力纳差、消瘦、全身衰弱；3.食欲减退，饭后饱胀感；4.持续性低热；5.肝外转移症状；6.黄疸、凝血功能差、肝肾功能衰竭；7.伴癌综合征侵袭和转移①血行转移，以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。②淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转移，形成较大的肿块。肝外转移：肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞，往往会引起或加重原有的门静脉高压。肝内转移：检验指标项目临床意义甲胎蛋白（AFP）诊断原发性肝癌特异性强，阳性率70-90%，假阳性率极少；早期诊断肝癌，先于症状8-11月；判断病情、疗效、术后复发、估计预后。GGT、DCP、GP73、AKP辅助诊断。AFU敏感性较高，AFP阴性肝癌及小肝癌阳性率70%影像检查•最常用的重要检查项目，了解有无占位及占位性质。B超•是肝癌目前诊断与鉴别诊断最重要的检查项目，用于判断肝癌形态、血供、分期以及术后复查。CT•对于占位良恶性的鉴别，尤其是对血管瘤的鉴别，优于CTMRI•明确小病灶及肝癌血供情况；可行化疗及碘油栓塞DSA•早期发现，精确定位，了解代谢及全身转移情况PET-CT•取得组织获得明确病理诊断肝穿刺活检随访筛查筛查手段：肝胆B超+甲胎蛋白AFP高危人群：1.具有HBV和/或HCV感染；2.非酒精性脂肪肝炎；3.长期酗酒、食用被黄曲霉毒素污染食物；4.各种原因引起的肝硬化。2.有肝癌家族史每隔6个月进行一次检查。诊断流程治疗方案手术治疗•根治性切除术•姑息性切除术•肝移植术局部治疗•消融治疗（射频、微波、无水乙醇）•介入治疗：TACE等•精确放疗：适形或立体定位药物治疗•分子靶向药物：索拉菲尼等•化疗：对于HCC患者效果不佳•中医药治疗中国肝癌诊疗规范多学科综合治疗模式建议ECOGPS评分分级描述0完全正常，能从事病前的所有工作，无任何限制1重体力劳动受限，但可以走动并可以从事轻体力劳动，例如：轻家务劳动和办公室工作2能够走动和自理，但无法从事任何工作，白天卧床时间不超过50%3仅具有部分自理能力，需要卧床，卧床时间白天超过50%4无任何自理能力，完全卧床不起5死亡肝功能CHILD-PUGH分级项目/评分单位123胆红素μmol/L(mg/dL)34(2)34-50(2-3)50(3)白蛋白g/Lg/dL353.528-352.8-3.5282.8凝血酶原时间（INR）秒(延长)(-)1-3(1.7)4-6(1.7-2.2)6(2.2)腹水-无少中肝性脑病-无Ⅰ-ⅡⅢ-ⅣChildA级=5-6,ChildB级=7-9,ChildC级=10-15手术适应症①肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手术切除的首选适应证。②在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果，但需更为谨慎的术前评估。对于多发性肝癌，在满足手术安全性的条件下，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌病人可能获益；若肿瘤数目＞3枚，手术无明显优势。③对于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情况也可考虑手术切除，如肿瘤数目＞3枚，但肿瘤局限在同一段或同侧半肝者，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合TACE、门静脉化疗或其他全身治疗措施；如合并胆管癌栓且伴有梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的病人；伴有肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，但可一并切除者。组织区域或国家治疗推荐NCCN美国肝切除术是可行的根除性治疗方案（2A）•Child-PughA且无门静脉高压•单一病灶且无血管侵袭•术后能保留≥20%的肝脏，或肝硬化（术后能保留至少30%~40%的肝脏，足够的血管和胆道流量）AASLD美国如患者为非肝硬化，或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、胆红素正常和肝静脉压力梯度10mmHg，则单一病灶应予以外科切除术（levelII）EASL欧洲BSG英国单一病灶（直径≤5cm）或3个病灶以内（直径≤3cm）的非肝硬化（包括纤维板层变种）患者，肝切除术应作为首选治疗方法（levelIIa）APASL亚太地区对于局限于肝脏、解剖可行、肝功能储备满意的单一或多病灶HCC，肝切除术是一线根治性治疗（2b，B）JSH日本单一病灶或3个病灶以内（直径≤3cm）且肝功能良好的患者推荐进行肝切除术治疗（gradeB）中国卫生部7中国对于非肝硬化或有肝硬化但肝储备功能仍维持良好、单发病灶或3个病灶以内（直径≤3cm），外科手术切除是首选治疗手段根治术标准术中判断标准：①肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉未见肉眼癌栓；②无邻近脏器侵犯，无肝门淋巴结或远处转移；③肝脏切缘距肿瘤边界＞1cm；如切缘1cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。术后判断标准：①术后2个月行超声、CT、MRI（必须有其中两项）检查未发现肿瘤病灶；②如术前AFP升高，则要求术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别病人AFP降至正常的时间超过2个月）。手术要点一、提高切除率二期手术切除姑息性切除合并门静脉癌栓的手术切除复发性HCC的再切除二、减少术中出血肝血流阻断技术三、减少并发症肝切除技术与肝断面的处理二次手术肿瘤缩小途径TACE最常用（二期切除率15%左右）术中肝动脉插管栓塞化疗冷冻治疗全身性化疗(香港中文大学治疗100例不能手术切除HCC，二期切除率18%)二期切除的指征肿瘤直径缩小40-50%肿瘤边界清楚或包膜完整肝功能恢复正常全身性情况可耐受手术探查影像学检查提示在技术上有切除的可能二次手术时机一般以与初次治疗间隔3-5个月为宜不过分强调肿瘤缩小程度，免丧失机会疗效5年生存率达61-66%，可与小肝癌媲美二次手术2012年，德国雷根斯堡大学医学院Schnitzbauer教授提出“联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（ALPPS）”适用于疑难肝肿瘤治疗，切除通常被认为无法手术切除的超大型肝肿瘤或分散的肿瘤结节姑息性切除适用于肝内出现多个转移结节无法与主瘤一块切除切除主瘤配合以下方法治疗残余瘤灶a)瘤内酒精、沸水注射b)微波固化c)射频消融d)冷冻治疗主张7个以内肝内转移结节主瘤可切除可行姑息性切除（日本）合并门静脉癌栓的手术切除按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。癌栓充满门静脉主支或主干，进一步发展，很快将危及患者生命。估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合行门静脉主干切开取癌栓术，同时行姑息性肝切除。如癌栓位于肝段级以上小的门静脉分支内，可在切除肝癌的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中行选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝癌。复发HCC的再切除HCC切除术后有很高的复发趋势1年复发率可高达20-60%3年复发率可高达57-81%5年复发率可高达85%积极地再手术切除可以显著改善预后再切除术后1年、3年、5年97%、75%、54%复发HCC的再切除再切除指征肿瘤单发，或多发局限于某一叶无远处转移肝功能代偿有足够余肝全身性情况可耐受手术血流控制第一肝门阻断简便、最为常用每次阻断时间15-20min对肝功能影响较大单侧肝门阻断不影响非切除侧半肝血流，对肝功能影响小阻断时间可长达60min相对费时、技术要求全肝血流阻断适用于肿瘤毗邻、侵犯下腔静脉而需行下腔静脉壁切除修补者控制出血效果好受病人条件限制对循环干扰大阻断时间不宜30min肠道静脉血回流障碍肠菌移位内毒素致肠粘膜损伤血流控制转流泵体外静脉转流适应症同全肝血流阻断控制出血效果好对循环干扰小阻断时间可以很长操作复杂术中降低CVP肝静脉是切肝过程中出血的重要来源且不易控制，降低CVP有利于减少肝静脉系统的出血肝切除中CVP5cm水柱者出血量显著低于CVP5cm水柱者断面处理①超声刀(CUSA)的应用②聚焦超声刀③氩气刀的应用④激光刀⑤生物蛋白胶、化学粘胶的应用肝移植肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化背景、不适合切除的小肝癌病人。目前我国已广泛开展活体供肝抑制，但数量少，需求多，因此供肝来源仍是制约我国肝移植发展的重要因素。