胸腔穿刺术操作规范及评分标准(修订版)

胸腔穿刺术操作规范【题干】患者男性，26岁，胸闷气短2周，查体及胸片等检查示双侧胸腔中等量积液，其性质不明，现需作诊断性穿刺，请你施行胸腔穿刺术，并抽取50ml胸水送检。【操作前准备】拿病历板。报告操作开始。核对医嘱，熟悉患者病情，明确胸穿适应症，排除禁忌症，与患者及家属充分沟通并签署知情同意书（向评委展示知情书）。嘱患者做好准备。卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于15秒）。戴帽子。戴口罩（外科口罩，单独包装，系带式，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部）。准备物品：胸腔穿刺包1个（内有铺巾1个，洞巾1个，弯钳l个，无齿镊l个，12号及16号胸穿针各1个，弯盘1个，方纱布3块，含棉球消毒杯1个，治疗碗1个），碘伏1瓶，棉签1包，无菌纱布1包，医用胶布1卷，砂轮1个，2%利多卡因针5ml，无菌手套2副，5ml及50ml注射器各1个，医用标记笔1支，试管架1个，试管3-4个。操作者立于患者拟穿刺侧，物品及治疗车置于操作者右手。您好，请问是xx先生么？核对腕带，患者信息无误。我是您的主管大夫，根据病情需要，现在要为您进行胸腔穿刺术，请您配合，不用紧张。【摆体位、定穿刺点】卫生手消毒。协助患者摆体位：患者反向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。请您在操作过程中保持这个体位。现在为您做背部叩诊检查。卷起患者上衣，充分暴露背部。自上而下、左右对称进行叩诊。选择浊音最明显处（或实音处）为穿刺点，本次操作选取左/右肩胛下角线第8肋间为穿刺点，记号笔标记。卫生手消毒。【开包、消毒、铺巾】拿起穿刺包，观察包外灭菌指示胶带。穿刺包消毒合格，在有效期内，包布完好无破损，可以使用。打开穿刺包外包布。抽出无齿镊，持镊打开穿刺包内包布。查看灭菌指示卡，灭菌指示卡变色达标，灭菌合格。摆开穿刺物品，检查是否齐全。穿刺物品齐全。无齿镊夹出消毒杯。助手述碘伏在有效期内，可以使用。向消毒杯内注入碘伏。对患者说现在开始消毒，可能会感觉有点儿凉，请不要用手触碰已消毒区域。镊子夹持碘伏棉球，镊子尖端不得超过持镊手指水平（两把消毒镊时，交替传递棉球），以穿刺点为中心环形消毒，直径不小于15cm，至少消毒2遍，第二次消毒范围不超过第一次范围。用后棉球弃于治疗车下层或地上的医疗废物桶内，镊子及消毒杯放于治疗车下层。拿起无菌手套。无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。戴无菌手套。助手打开注射器：5ml注射器包装无破损，在有效期内，可以使用。撕开外包装，操作者戴手套后从中抽出注射器（注意避免碰触外包装），或助手投放注射器于穿刺包内无菌区。50ml注射器同上投放。检查穿刺针。以注射器抽取适量空气，分别向两穿刺针橡胶管尾端注气，穿刺针通畅，可以使用。铺巾：先将铺巾置于患者肩颈部，注意用巾角保护双手。再铺洞巾，用巾钳固定上面两角。同时对患者说：正在给您铺消毒巾，请您不要用手触碰消毒巾覆盖的区域。【麻醉】铺巾同时助手准备麻药：碘伏棉签消毒安瓿瓶蓝点下方瓶颈处，砂轮割据，再次碘伏棉签消毒。铺巾后与助手核对麻药，两人均述2%利多卡因。助手纱布包裹折断瓶颈，弃于利器盒中。操作者用5ml注射器抽取3-5ml麻药，针尖斜面向下进入安瓿瓶液面下，抽吸药液，针尖不触及安瓿外口，抽完后排出注射器内空气，助手将安瓿放置于利器盒中。现在开始打麻药，会有一点点疼，请不要深呼吸，不要咳嗽。左手绷紧穿刺点皮肤（掌心握纱布），右手持注射器，针尖斜面向上，与皮肤呈5°角进针，注入0.1ml药液，局部形成圆形隆起皮丘。先在穿刺点皮内注射皮丘，后垂直背部沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。若回抽时见胸水，提示已进入胸膜腔，停止注射，拔出注射器，估计穿刺深度。拔针后用左手干纱布檫拭穿刺点，穿刺点无渗血。【穿刺、留标本】诊断性穿刺，选择较细（或12号）穿刺针。在距橡胶管末端2-3cm处用弯钳夹闭。右手拇指及食指持穿刺针，右手掌握住橡胶管及弯钳。左手掌内握纱布备用。已经麻醉好了，现在准备穿刺，请不要深呼吸，不要剧烈咳嗽，如果有不舒服请随时告诉我。助手拿无菌手套。无菌手套包装无破损，在有效期内，可以使用。戴无菌手套。操作者左手指固定穿刺处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁。当有落空感时，表示针尖已进入胸膜腔。左手固定穿刺针，右手持弯钳将橡胶管末端递于助手（橡胶管仍为夹闭状态）。助手用50ml注射器接橡胶管末端后，操作者松开弯钳，助手抽取胸水，并报告胸水性状，抽出淡黄色清亮胸水。若抽液不畅，可将穿刺针稍作移动。抽液时询问患者有没有什么不舒服？抽液50ml后，操作者用弯钳夹闭橡胶管末端。助手拔下注射器，将胸水注入试管上的试管内，立即送胸水常规、生化等检查。助手摘手套，丢弃至医疗废物桶，流动水洗手。操作者右手拔出穿刺针，左手立即用纱布按压穿刺点。右手将穿刺针放至弯盘，再取两块消毒纱布备用。按压2分钟，拿起纱布，无渗血渗液。助手用碘伏棉签再次消毒穿刺点，操作者换右手两块纱布覆盖穿刺点。一手固定纱布，一手松开巾钳，撤去洞巾及铺巾，置于治疗车下层。助手水平粘贴2-3道胶布固定纱布（胶布两侧各超出纱布宽度的2/3）。对患者说：穿刺已经结束，谢谢您的配合，请尽量保持穿刺点干燥，如果有不舒服请及时告知医生。【术后整理】助手帮患者整理衣物，摆舒适体位。操作者整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。摘手套，弃于医疗废物桶。流动水洗手。摘口罩，先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢至医疗废物桶内。摘帽子，丢至医疗废物桶内。卫生手消毒。报告操作完毕。胸腔穿刺操作评分标准项目项目总分内容及评分标准满分得分熟悉患者病情，明确适应症，排除禁忌症，签署知情同意书（口述）。缺一项扣0.5分2卫生手消毒（速干手消毒剂揉搓双手，七步洗手法，保持指尖朝下，总时间不少于15秒）一项不合格扣0.5分2正确佩戴帽子、口罩（系带式外科口罩，有颜色面朝外，罩住鼻、口及下巴，下方带系于颈后，上方带系于头顶中部）2操一项不合格扣0.5分作前15准备物品：胸腔穿刺包，碘伏，棉签，无菌纱布，医用胶布，准备砂轮，2%利多卡因针5ml，无菌手套2副，5ml及50ml注射器，标记笔，试管架，试管3-4个。少准备一项扣0.5分，扣5完为止检查无菌及一次性物品有效期及灭菌是否合格（也可于操作时进行）少检查一件扣0.5分，扣完为止2物品置于治疗车上，操作者立于患者拟穿刺侧，治疗车置于操作者右手。核对患者信息。一项不正确或未做扣0.5分2卫生手消毒。协助患者摆体位（反向骑跨于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。重症患者可取半坐卧位，患侧前臂上举置于枕部。）充分暴露背部。未做手卫生扣20.5分，体位不正确扣1.5分背部叩诊（自上而下、左右对称），再次确认胸腔积液。未叩诊扣2分，叩诊顺序不正确扣1分2选择叩诊浊音/实音最明显处为穿刺点，常选：①肩胛下角线操7－9肋间；②腋后线7－8肋间；③腋中线6－7肋间；④腋前线5－6肋间。记号笔标记。穿刺点不正确扣2分，不标记2作过67扣1分卫生手消毒未做扣1分1程消毒（消毒物品若在包外，先消毒再开包；消毒物品若在包内，先开包再消毒）：用碘伏棉球或棉签，以穿刺点为中心环形消毒，直径不小于15cm，至少消毒2遍，第二次消毒范4围不超过第一次范围。少消一遍扣1分，留有空隙扣1分，直径不足扣1分，范围超出前次扣1分正确打开穿刺包，手不能触及包布内面，不能跨越无菌区。开包前检查灭菌指示卡。违反无菌原则扣1分，未检查灭菌2标识扣1分正确带无菌手套违反无菌原则扣2分，动作不熟练扣1分2打开穿刺包内包布，检查灭菌指示卡，清点穿刺包内物品（可用开包镊或戴无菌手套后双手），助手投放注射器。检查穿刺针是否通畅不检查灭菌指示卡扣0.5分，不检查包内物品3齐全扣0.5分，不检查穿刺针扣0.5分，投放注射器方法不正确扣0.5分，未无菌操作扣1分对准穿刺点铺洞巾，穿刺点位于洞巾中心，巾钳固定上面两角铺巾后再拖动洞巾扣1分，未固定洞巾扣1分2助手打开麻药，两人核对，5ml注射器吸入2%利多卡因，穿刺点局部注射皮丘未消毒麻药瓶颈扣0.5分，未两人核对麻药扣0.5分，抽吸麻药时针尖接触安瓿外口扣0.5分，用后安瓿处理不当扣分。0.52穿刺点局部注射皮丘，然后垂直背部皮肤沿下一肋的上缘进针，逐层浸润麻醉至胸膜，每次回抽无鲜血后方可注药。若回抽时见胸水，停止注射，拔针。不打皮丘或操作不正确扣14分，进针方向不正确扣1分，推药前未回抽扣1分，回抽见胸水后继续注射扣1分弯钳夹闭穿刺针乳胶管，右手持穿刺针，手掌握住乳胶管及弯钳。未夹闭乳胶管扣1分，乳胶管及弯钳任意下垂摆动扣12分左手绷紧穿此处皮肤，右手持穿刺针自麻醉路径沿下一肋上缘缓慢垂直刺入胸壁。进针方向或角度错误扣1分，未沿下2一肋上缘进针扣1分感到针尖抵抗感突然消失时，表示针尖已过胸膜壁层。先用50ml注射器连接乳胶管，再松开血管钳，开始抽取胸水。抽胸水时注意固定穿刺针。先松血管钳后接注射器者扣5分，未固定穿刺针者扣2分。穿刺1次成功者不扣分，穿刺2次成功者扣分，穿次或以上成功者扣分，穿不出来者扣531015分且继之步骤不给分。22抽取50ml胸水后，先用弯钳夹闭乳胶管末端，后拔下注射器。将胸水注入试管内送检。抽液量不足者扣5分，先拔注射器12后夹闭橡胶管者扣5分，未送检扣2分。拔出穿刺针，纱布按压，再次消毒穿刺点，换纱布覆盖穿刺点，撤洞巾，胶布固定敷料。未用纱布按压扣0.5分，未消毒穿刺点扣0.5分，未换纱布覆盖扣0.5分，撤洞巾不正确扣分，胶布粘贴不合格扣分0.513整理物品，清洗器械，分类投放医疗废物。注射器针尖、玻操3璃安瓿未入利器盒扣0.5分，一次性医疗废物未入医疗废物1作桶扣0.5分后处理摘手套，丢弃至医疗废物桶，流动水洗手（可口述）。未丢弃至医疗废物桶扣0.5分，未流动水洗手扣0.5分1摘口罩（先解下面系带，再解上面系带，用手仅捏住系带丢弃），摘帽子，丢弃至医疗废物桶。卫生手消毒。未做或方1法不正确扣0.5分，未丢至医疗废物桶扣0.5分无带上无菌手套后不能再接触非无菌区域，操作过程中手套无菌观念7污染，无菌操作区无污染。操作过程中如有违反无菌操作原则的行为扣7分7操作前告知患者操作名称、目的等，安抚患者紧张情绪未做扣1分1摆好体位后告知患者操作过程中尽量保持体位，如有不适及时报告未做扣1分1消毒铺巾时告知患者不要碰触消毒铺巾区域未做扣1分1人文关8麻醉时告知患者会有轻微疼痛未做扣1分1穿刺前告知患者避免深呼吸和剧烈咳嗽未做扣1分1怀抽液过程中需询问患者感觉，并密切观察患者一般情况未做1扣1分操作时动作轻柔动作粗暴扣1分1结束操作后帮助患者整理衣物，并交代结束后注意事项未做扣1分1总分100100