乳房再造

乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南四川省人民医院乳腺外科叶一峰1.乳房再造的时机与方式原则第一是安全，第二是美观修复重建手术的原则•尽可能选择一期修复身体•避免二次手术的痛苦•避免失去乳房的痛苦•更少的经济负担•更好的美学效果心理经济美学选择乳房再造时机的依据•肿瘤分期•辅助治疗方案•患者的身体状况•患者的意愿6乳房再造分类按再造时机分类即刻再造也有称为一期重建延期再造也有称为二期重建分期即刻乳房再造按所用方法分类假体植入自体组织移植自体组织移植加假体植入即刻乳房再造的安全性是否影响乳腺癌辅助治疗？是否影响肿瘤演变过程？是否影响对复发的检查？是否仅适用于早期患者？对术后化疗没有影响•尽管化疗增加乳房再造并发症的发生率，但乳房再造–不会推迟术后辅助化疗的开始时间–不会增加化疗副反应的发生率–不需要改变化疗剂量–不影响化疗的正常周期ArchSurg.2004;139:988-91.EurJSurgOncol.2004;30:624-7.BreastCancerResTreat.2000;60:267-75.AmJSurg.2002;183:218-21.•多数（66%）医生不为术后需要放疗的患者实施即刻乳房再造•多数（64%）医生会为在实施乳房切除术时不确定是否需要放疗的患者实施即刻乳房再造–扩张器和假体是首选，其次是游离TRAM•对于放疗后延期再造，最常选择带蒂TRAM不影响肿瘤演变作者发表年份例数中位随访结论PetitJY等2008即刻再造518例乳房切除159例70月总生存无差异无病生存无差异BezuhlyM等2009即刻再造8483例乳房切除46177例59月即刻再造组乳腺癌特异生存改善，乳腺癌死亡风险下降26%NedumparaT等2011即刻再造136例乳房切除555例55月总生存无差异至复发时间无差异至远处转移时间无差异不影响复发的检出PlastReconstrSurg.2008;121:381-8.复发的检出方法•多数复发可通过体格检查发现。•应注重影像学检查，如乳腺钼靶、超声、MRI。•最可靠的诊断方法是空心针穿刺活检或切开活检。即刻乳房再造的禁忌证•没有即刻乳房再造的意愿•身体状况不能耐受手术•炎性乳癌•已有远处转移•对术后需要放疗者要谨慎放疗对自体组织乳房再造的影响•放疗增加乳房再造的并发症。•无论是即刻乳房再造术后放疗还是放疗后延期再造，皮瓣并发症的发生率都没有区别。AnnPlastSurg.2008;60:568-72.放疗对假体乳房重建的影响PlastReconstrSurg.2004;113:877-81.RadiotherOncol.2009;90:141-7.JPlastReconstrAesthetSurg.2006;59:1043-51.乳腺癌切除乳房再造的基本原则1.必须将肿瘤治疗放在首位2.必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案，医生有义务告知患者有选择性乳房再造的权利3.在乳腺切除过程中，应在不违反肿瘤学原则的前提下，尽可能保留乳房的皮肤。皮下组织以及重要的美学结构4.保证有良好血运的组织进行覆盖5.加强多学科合作制定个体化的乳房再造方案•选择乳房再造的时机–肿瘤分期–辅助治疗方案–身体状况–意愿•选择乳房再造的方式–意愿–全身情况–局部条件医生熟练掌握各种再造技术为前提全身情况•吸烟史：术前和术后至少戒烟4周谨慎采用显微外科皮瓣的术式•BMI30kg/m2•合并症：心血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病、深静脉血栓史尽量简化手术方案•生育史：对今后有怀孕生育意愿的患者慎用腹直肌肌皮瓣局部条件•患侧：皮肤及组织缺损情况乳腺癌术后伤口愈合情况放疗史•健侧乳房情况•腹部手术史：各种腹部手术对皮瓣选择的影响不同吸脂术后不宜选择穿支皮瓣•供受区血管状况术前评估•术前常规检查•超声检查vsCTA•腹壁膨出/疝（超声12.5%，CTA0%，p=0.013）•CTA使外科医生术中压力从72.3降至42.9（p=0.007）Microsurgery.2013;33(6):496-502.21转移背阔肌肌皮瓣乳房重建（LDM）22全背阔肌联合假体全乳重建切口设计23术后第五天24乳腺癌改良根治术后即刻部分乳房再造（带蒂条形背阔肌肌皮瓣转移）25中央区肿瘤保乳术后背阔肌肌皮瓣乳房部分再造术前设计26乳头乳晕重建27背阔肌皮瓣应用特殊部位保乳手术后用于乳房部分再造，扩大了保乳手术的适应证。应用于扁平小乳房患者再造。联合硅胶假体植入适用于绝大部分情况乳房再造。应用于未育或希望再次妊娠患者乳房再造。28上蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房再造(TRAM）29病例选择1.乳房较大、下垂，转移背阔肌肌皮瓣组织量不足，而且患者不同意置入假体；2.胸壁曾行放射治疗，应用乳房假体可能会增加包膜挛缩；3.乳房较大、根治术后胸壁组织缺损较多的患者,可选择双侧腹直肌蒂；4.下腹部手术疤痕，单蒂血运不可靠，可选择双侧腹直肌蒂；301，术前设计31术后2月乳头乳晕再造后32TRAM乳房再造33TRAM乳房再造（Ⅱ期）34TRAM乳房再造（二期）•腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP皮瓣）•组织外扩张辅助自体脂肪移植乳房再造2.再造乳房与健侧乳房的修整乳房再造的基本方法1、乳房再造的基本内容：-----皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造皮肤覆盖的再造方法包括:组织扩张和自体皮瓣移植等乳房体积的再造方法包括：应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括：背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等2、应用组织扩张器和（或）假体的乳房再造：①单纯采用假体进行的即刻乳房再造适合于无皮肤缺损、皮下组织厚度足够的单纯乳腺切除术、保留乳头的乳腺癌切除及改良根治术，特别适合于预防性乳腺切除的即刻乳房再造。②应用组织扩张和假体完成的乳房再造，适合皮肤缺损不大、局部皮肤质量良好、皮下组织厚度足够的情况。组织扩张器可即刻置入，也可二期置入。③必须保证扩张器、假体有足够的软组织覆盖，通常放置在胸大肌后，不宜直接将假体置于皮下。当扩张器或假体表面组织覆盖不足时，应以周围组织的肌瓣、筋膜或生物补片等材料加强包被。采用此类补片时应注意其可能增加感染的风险。④分期即刻乳房再造术后需放疗时，应尽快在放疗前完成扩张。一旦在未完成扩张前进行放疗，将有可能导致扩张困难甚至扩张失败。⑤假体置换扩张器的条件：有充分的扩张皮肤量和足够的覆盖组织厚度，若需化疗则应在化疗结束且化验正常1个月以上置换；需放疗的患者，在放疗完成后至少6个月以后，评估放疗后乳房区皮肤恢复情况后方可进行。尽管有医生认为应在放疗之前更换为永久假体，但目前缺乏临床证据说明其优势。⑥假体置换扩张器时通常需要对包膜腔的大小和位置进行调整，如果采用解剖形假体，则应去除全部包膜，基底中心部位不易去除的包膜可少量旷置。⑦直接单纯应用假体进行乳房再造通常适合于术后不需要放疗、组织厚度良好、无皮肤缺损或缺损极小的即刻乳房再造。相对于圆形假体，解剖形假体更易于获得自然的外观，也有更多大小和形态选择，以与健侧对称。3、背阔肌肌皮瓣乳房再造：①背阔肌肌皮瓣血管恒定，血运充沛，皮瓣移植后容易成活，手术相对安全可靠；同时背阔肌蒂部可以充填腋窝区的组织缺损，重建腋前皱襞。但背阔肌提供的组织量相对不足，常需与假体联合应用，此时背阔肌肌皮瓣的主要作用是修补皮肤缺损和提供足够面积的肌肉覆盖假体。②背阔肌肌皮瓣通常与假体联合应用进行乳房再造，适用于患侧乳房缺损组织量、皮肤量不大，同时对侧乳房体积较小、不适于采用腹部皮瓣进行再造或之前曾接受腹部皮瓣乳房再造术失败的病例。③不适合进行背阔肌肌皮瓣乳房再造的情况包括（但不限于）：胸背血管损伤、对侧体积较大又不接受假体、不接受背部瘢痕、对上肢运动功能要求比较高等。④应用背阔肌肌皮瓣与假体联合的再造术式，背阔肌肌皮瓣与乳房的外观、质感接近，为假体提供良好的组织被覆，同时满足了再造对体积的要求。⑤通常情况下，一期手术行背阔肌肌皮瓣转移时不提倡采用即刻置入扩张器、二期更换假体的再造方式。如必须即刻置入扩张器，应于二期在假体置换扩张器时再行背阔肌肌皮瓣转移。⑥血清肿是背阔肌肌皮瓣移植最常见的并发症之一，因此术后背部放置引流时间需较长，多数情况下引流超过1周，并辅助加压包扎。⑦扩大背阔肌肌皮瓣可携带其远端的腰部皮下脂肪，提供的组织量明显增大，对于较小的乳房，可不使用乳房假体完成乳房再造。其缺点是最远端的脂肪血运并不十分理想，需要术中对远端血运重新进行评估。4、横行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）：①TRAM皮瓣可以携带的组织量大，手术相对安全，再造乳房手感好，可随年龄出现一定程度的自然下垂，但该皮瓣需要损失一侧甚至两侧腹直肌，对运动功能有一定影响。有可能引起腹壁薄弱和腹壁膨隆，但未见腹壁疝的报道。②TRAM皮瓣乳房再造的适应证比较宽泛，可应用于乳房体积及皮肤缺损量大、对侧乳房体积较大、不能接受乳房假体置入的病例；胸部放疗后有血管损伤的可能、不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；采用假体置入、背阔肌肌皮瓣乳房再造失败的病例。③TRAM皮瓣乳房再造的禁忌证：曾接受过吸脂手术等腹部手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；尚有生育要求以及对腹壁运动功能要求非常高的病例；不接受下腹部的横行切口瘢痕等。④TRAM皮瓣的血供并不足以携带整个下腹部皮瓣，单蒂TRAM皮瓣的Ⅳ区及Ⅲ区的一部分血供较差无法利用，腹部正中纵行瘢痕会影响TRAM皮瓣瘢痕远端的血运，造成皮瓣对侧大部分区域血运障碍。术中应观察皮瓣血运情况，减少术后皮瓣坏死风险。⑤当乳房缺损较大，需要大量组织修复时，可采用双蒂TRAM皮瓣，以携带全部横行腹部皮瓣。但双蒂TRAM皮瓣转移使腹直肌功能完全丧失，应用时须慎重。⑥TRAM皮瓣腹部供区切口长、创面大、恢复慢，腹部切口裂开、脂肪液化、延迟愈合十分常见。吸烟、肥胖、糖尿病、切口张力过大是切口愈合不良的危险因素。术后须保持屈膝屈髋位，避免一切导致腹内压增高（如咳嗽、便秘）等因素，以利于腹部切口一期愈合。5、腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP皮瓣）：①DIEP皮瓣是以腹壁下血管为蒂，将腹壁下动、静脉及其穿支从腹直肌内解剖出来，不携带腹直肌及腹直肌鞘的下腹部横行皮瓣。DIEP皮瓣的血供恒定，可提供的组织量大，保留了腹直肌，供区并发症少，且皮瓣的血管蒂长有利于塑形。但该方法技术相对复杂，采用皮瓣需要具备显微外科血管吻合技术，有一定发生皮瓣全部坏死的风险。②DIEP皮瓣乳房再造的适应证：需要提供的组织量大，供区及受区血管条件良好不能接受乳房假体乳房再造的病例；采用假体、背阔肌肌皮瓣等方式乳房再造失败的病例；腹部皮肤较松驰，可以提供一定的组织体积和皮肤量；有生育要求，以及对腹壁功能要求较高，不接受腹直肌完全损伤的病例。③DIEP皮瓣乳房再造的禁忌证：有长期吸烟史、周围血管病变、严重的器质性病变不适宜采用显微外科皮瓣进行乳房再造的情况；不接受显微外科手术的风险；一般情况差不能耐受较长时间手术；腹部曾接受过吸脂等手术，术前检査有明确的血管破坏；腹壁薄且皮肤紧张，能提供的组织量很小；不能接受下腹部的横行切口瘢痕。④术前供受区CT血管造影（CTA）有助于了解腹部血管穿支情况以及受区血管情况，做到心中有数，可以大大缩短手术时间，减少手术风险，提高手术成功率。⑤对于再造需求组织量和皮肤面积较大的患者，可采用双蒂DIEP皮瓣，以保证携带全部下腹部皮瓣。⑥DIEP皮瓣通常采用胸廓内血管或胸背血管为受区血管，当采用双蒂DIEP皮瓣时，也可应用胸廓内血管的近远心端分别与两侧血管蒂相吻合。⑦术后早期须严密观察皮瓣血运，一旦发生血管危象，应及时行吻合口探査，解除血管危象的原因，挽救皮瓣。⑧DIEP皮瓣乳房再造手术时间长，患者恢复慢。腹部切口并发症的预防与TRAM皮瓣相同。6、组织外扩张辅助自体脂肪移植乳房再造：①应用组织外扩张技术辅助自体脂肪移植进行乳房再造是近年来开展的一项新技术，适用于局部皮肤条件好、身体其他部位有多余脂肪、对侧体积不大的患者，不适于放疗后皮