二月份个案查房

脑干出血护理查房东海县人民医院ICU王维靖内容病史介绍疾病相关知识护理诊断进展病史介绍05床刘大称男62岁已婚住院号：201504318，患者系“被发现神志不清三小时”于2月8日入院，拟“脑干出血”收住入院，神志昏迷，双侧瞳孔直径1.5mm，对光反射消失，查体：T37.2度脉搏106次/分呼吸12次/分血压180/92mmHg，治疗上予吸氧、止血(血凝酶2uivq8h生理盐水100ml+氨基己酸6.0st）、脱水降颅压（甘露醇150ml+地塞米松5mgq8h)、抗炎（生理盐水100ml+头孢呋辛3.0q8h)、化痰、营养神经(生理盐水100ml+依达拉奉30mgqd果糖250ml+奥拉西坦5.0qd)、防止并发症等对症处理。头颅CT示：脑干出血诊断：脑干出血既往史：既往体健，否认有“高血压，糖尿病”否认肝炎、结核病、药物食物过敏等病程2月8日09：20患者入院前三小时被家人发现躺在床边，神志不清，呼之不应，家人送入院，入住ICU后遵医嘱心电监护，监测神志、瞳孔、呼吸q1h，测血糖q2h，鼻导管吸氧，留置尿管，留置胃管,雾化吸入q8h，记录24小时出入量2月8日11：20气管插管气管插管导管内吸氧spo299%2月8日入科后患者体温持续间断发热，最高T39.0度，亚低温prn应用2月9日00：10患者血压210/108mmHg,医嘱予硝酸甘油组液静脉泵入。2月9日07：30遵医嘱予胃肠减压，引出咖啡色液体2月10日患者出院疾病相关知识概述（1）脑干出血是神经系统急重症，其预后差，病死率高。（2）脑干出血量在15ml以下的，死亡率17.1%左右。脑干出血量在15ml以上，死亡率81.8%左右。其中脑干出血量超过20ml以上的死亡率更高。（3）脑干出血量较少者（6～9ml左右），一般在大量应用白蛋白1～2周左右，意识障碍多有恢复，脑干功能障碍明显好转，生命体征趋于平稳。（4）在中等量脑干出血（10～14ml左右）、症状较重者，大剂量持续应用白蛋白一般在3～4周左右，部分病人生命体症渐趋于平稳。脑干的生理功能脑桥延髓中脑接受头面部感觉、听觉和前庭觉的传入，支配头、面部肌肉和眼外肌的运动。支配眼球的运动，参与瞳孔反射和锥体外系运动的控制。接受味觉和各种内脏感觉的传入，参与调节内脏运动与唾液腺的分泌，支配咽喉、舌肌的运动，并对维持机体正常呼吸、循环等基本生命活动起着极其重要的作用，被称之为“生命中枢”病因及临床表现高血压动脉硬化是脑干出血的主要病因，脑干出血多由高血压导致基底动脉中央支破裂引起。往往在数秒到数分钟内引起昏迷，可立刻昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔，去大脑强直，数小时内死亡；水平眼球运动受累而垂直眼球运动佳，有的病例可以出现眼球上下跳动。对侧眼球出现5秒间隔的游动。有时可以出现中枢性高热、呼吸异常。出血可破入四脑室，血肿向腹侧扩展，导致居中的固定瞳孔，小的基底部出血可引起“闭锁综合征”;未累及上行网状激活系统的小出血常常没有严重神经功能缺失，症状轻微，预后良好。实验室检查1、头颅CT是确诊脑出血的首选方法2、头颅MRT较CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变3、DSA数字减影脑血管造影可显示脑血管的位置形态及分布治疗1、一般治疗卧床休息严密观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，预防感染，维持水电解质平衡。2、脱水降颅压脑出血后48小时，脑水肿达高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是导致病人死亡的直接原因。积极控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。可选用甘露醇快速静滴和甘油果糖3、调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，以保持相对稳定的脑血流量。因此脑出血急性期一般不予应用降压药物，但血压过高时，可增加再出血的风险，应即使控制。血压一般维持在略高于发病前水平或180/105mmHg。治疗4、亚低温治疗局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法，可减轻脑水肿，减少自由基的生成，促进神经缺损的恢复，改善病人的预后。护理诊断清理呼吸道无效潜在并发症脑疝体温过高营养失调有感染的可能有皮肤受损的可能护理诊断护理诊断护理问题：清理呼吸道无效与气管插管，痰液粘稠有关护理措施：1、持续气道湿化2、定时吸痰，保持呼吸道通畅3、给予雾化吸入4、遵医嘱应用抗痰、化痰的药物5、定时翻身拍背，刺激咳痰护理评价：患者呼吸道通畅，痰液易吸出生理盐水25ml灭菌水25ml盐酸氨溴索60mg雾化吸入q8h溴己新100mlbid每两小时翻身护理诊断护理问题：体温过高与脑出血引起中枢性高热有关护理措施：1、遵医嘱合理使用抗生素2、给予冰毯、冰帽应用3、及时调节室温，松开盖被4、保持床单位清洁干燥护理评价：患者体温降低头孢呋辛3.0q8h亚低温prn护理诊断护理问题：营养失调低于机体需要量与意识障碍长期卧床有关护理措施：1、静脉给予营养药物，调节水电解质平衡护理评价：.目前为止患者营养状况良好复方氨基酸250qd葡萄糖250+vc3.0+vb60.2+ATP40mg+RI4u+复合辅酶100u+kcl10mlqd护理诊断护理问题：有皮肤受损的可能与患者意识障碍卧床、使用冰毯冰帽有关护理措施：1、q2h翻身，预防压疮，避免皮肤直接接触冰毯冰帽，防止冻伤。2、预防性应用保护皮肤的减压贴3、保持床单位清洁干燥，减少摩擦护理评价：患者未发生皮肤破损骶尾部减压贴及软枕应用翻身时及时整理床单位禁忌拖、拽、拉等护理诊断护理问题：有感染的可能与气管插管及长期留置尿管有关护理措施：1、及时吸痰，吸痰时严格无菌操作2、密切观察痰液及尿液的颜色、量、性状3、遵医嘱合理使用抗生素护理评价：患者未发生感染经气管插管吸出少量白色稀薄痰护理诊断护理问题：潜在并发症：脑疝护理措施：1、严密观察病人血压升高、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆2、保持呼吸道通畅，即时吸痰，持续吸氧护理评价：患者未发生脑疝患者住院期间瞳孔未改变健康教育1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般1—3年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。