焦虑症的心理治疗

焦虑症的心理治疗12焦虑症焦虑症是以焦虑情绪为主要临床相的神经症。有两种主要的临床形式：广泛性焦虑惊恐障碍31、广泛性焦虑GeneralAnxietyDisorder精神性焦虑躯体性焦虑肌肉紧张运动性不安患者难以忍受又无法解脱对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼。自由浮动性焦虑：过分担心的期待：缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安；•心脏症状：胸痛、心动过速等•呼吸症状：呼吸困难•神经症状：头痛、头晕、晕厥等自主神经症状42、惊恐发作PanicDisorder起病突然，10分钟内达到高峰，1h内缓解。发作时意识清楚，事后能回忆。濒死感、失控感。严重的自主神经功能紊乱。不可预测性，预期性焦虑。1个月内至少有3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑常持续1个月以上。起病伴发症状程度可否预测发作频次5焦虑症的心理学发病机制6焦虑的心理学机制精神分析理论焦虑是对危险所产生的一个信号进入意识危险被潜抑的婴儿期愿望不被接受的性的本能7焦虑发展的等级基于Freud的发现（儿童生活顺利发展的每一阶段各产生一种与此阶段相关的特征性害怕）和之后的心理动力学研究，构筑了焦虑发展的等级认识病人症状性焦虑的潜意识来源，焦虑常由来源于多个发展水平的多种问题所决定的。超我焦虑阉割焦虑害怕丧失客体的爱害怕丧失客体（分离焦虑）迫害焦虑瓦解/分裂焦虑8焦虑发展的等级超我焦虑：未达到内在道德行为标准而产生的内疚感或良心苦闷阉割焦虑：在父母控制下的报复性的生殖器的潜在破坏或丧失或身体一部分的丧失或其它形式的身体伤害害怕丧失客体的爱：害怕丧失重要他人（源于父母）的爱或承认害怕丧失客体：丧失客体本身（而不仅是客体的爱），通常也就是指分离焦虑迫害焦虑（P-S位点）：主要的原始焦虑是外界的迫害性客体将闯入并毁灭病人的内部瓦解/分裂焦虑：可能来源于害怕内部与客体融合而丧失自体感或边界或缺少镜映或理想化反应而丧失自体完整性或成碎片9广泛性焦虑导致焦虑发展的因素：不安全的依恋关系对于照顾者的矛盾情感父母过度保护父母缺乏情感温暖维持焦虑的因素：为了避免强烈负性情感的一个策略：持续担心担心未来不太可能出现的威胁导致不去处理更为接近和现实威胁的需要，并限制了找到解决更直接冲突的能力某种程度的魔术性思维，他们相信自己的担心有助于防范某种恐惧的后果，因此导致了担忧过程的负性加强10广泛性焦虑心理动力学理论早期负性体验：世界是一个危险的地方与重要照料者的依恋关系：不安全的、焦虑的情感失调模型：情感强烈程度升高，对情感的理解较低，对情感体验的负性反应更大负性情感出现后自我安慰的能力减低负性情感出现后处理情感反应的总体困难加大11广泛性焦虑认知行为理论AaronBeck：焦虑是对感知到的危险产生的一种反应信息加工过程中一贯的曲解导致了对危险的错误感知并体验到焦虑病理性的焦虑与对危险的选择性信息加工有关对环境缺乏控制是焦虑持续的一个主要因素广泛性焦虑症的特征更多的是感知到失去控制，而不是害怕一个危险12惊恐障碍精神分析理论自我的防御机制—这种危险所造成的威胁压抑不能压抑→症状性焦虑现代的精神分析理论：如果防御机制完全失去作用，那么焦虑就会进展到惊恐状态13惊恐障碍认知行为理论：经过逐步修正和提炼后，有四种理论模式经典的条件作用“害怕恐惧”原则和内感受器条件作用灾难性的错误解释理论焦虑敏感性14惊恐障碍-认知行为理论经典的条件作用：两步经典的条件作用通路第一步：获得恐惧出现一个有害事件→联系到之前相邻的中性事件→产生恐惧焦虑第二步：出现回避行为通过回避或逃离行为来避免由无害场景引出的焦虑恐惧反应15惊恐障碍-认知行为理论条件反射建立非条件刺激条件刺激条件反射建立按压杠杆电击焦虑促使避免碰触杠杆挨饿母亲不在场母亲不在场会挨饿汽车在暴雪中滑行心跳加快各种情况导致的心跳加快均导致焦虑16惊恐障碍-认知行为理论“害怕恐惧”和内感受器条件作用：惊恐障碍患者所恐惧的是内部事件即惊恐发作，而不是恐惧特定的外部事件无害的躯体事件如轻微的眩晕感或肠子的不舒服会成为惊恐发作即将发生的暗示而后这些内部暗示作为预示惊恐发作的条件刺激被建立起来了因此，患者严密地监控着他们内部感受以便及时发现任何产生惊恐的可能证据17惊恐障碍-认知行为理论灾难性的错误解释：如心悸可能被错误地解释为即将发心脏病眩晕则象征着即将精神失常接近躯体灾难的理解促成了惊恐发作18惊恐障碍-认知行为理论焦虑敏感性：惊恐的患者因为高度焦虑敏感性而发展出或保持了对无害的躯体感受的错误归因这种结构据说解释了为什么某些人倾向于以恐惧作为对焦虑症状的特定反应19惊恐障碍学习理论：大约20%的惊恐病人经历过创伤性窒息事件。然而，临床经验不支持焦虑障碍病人曾经历重复的创伤事件，因此他们应当可以消除他们的焦虑即使学习理论有一个强大的实验动物研究基础，它们似乎仍不能充分解释人类焦虑障碍的发病机制因此认为惊恐障碍中的条件反射建立过程和生物学易感性一起导致了焦虑反应增高，并持续保持下去20惊恐障碍创伤经历：儿童时期严重的创伤事件和父母的不良态度与惊恐障碍有关24%的女性和5%的男性惊恐障碍者报告受到过性骚扰，提示后者可能是发生惊恐障碍的一个危险因素暴露于儿童躯体和性虐待与后来惊恐发作和障碍的危险增高有关21焦虑症的心理治疗22案例的人格评估人格特征人格结构水平神经症水平边缘性水平精神病性水平23人格发展水平人格发展水平弗洛伊德的发展学说艾里克森的发展学说神经症水平俄狄浦斯期创造性与内疚边缘性水平肛欲期自主与羞愧精神病性水平口欲期信任与不信任24神经症水平的人格结构特征与现实保持稳固的联系，神经症结构病人来寻求帮助的一部分原因是由他/她看来是奇怪的，即其的心理病理是自我相异的或能被处理的。有一个整合的同一性。随着时间的变化，他们的行为显示出一贯性，内在体验是自体连续的。通常能描绘他们全部的气质、价值、口味、习惯、信念、道德和缺点，并具有长期的稳定性。取得了Erikson的最早两个阶段的分别的成就，基本信任和基本自主性，以及一些第三阶段的成就，，一种身份感和创造性的获得。在治疗中具有自体的观察和体验部分之间进行“治疗性分裂”的能力。神经症水平的病人的治疗师感到他/她和病人在同一边并且他们相互的对手是病人的一个有问题的部分，不论治疗师的反移情是正性还是负性的，都不是压倒性的25精神病水平的人格结构特征主要的防御机制：退缩、否认、全能控制、原始理想化和贬低、原始的投射和内射、分裂和隔离严重的同一性困难，他们不能完全确定他们是存在的原始冲突的本质是真正的有关存在的：生命对死亡、存在对彻底毁灭、安全对恐怖通常与一些基本的自我定义问题做斗争，例如身体概念、年龄、性别和性取向。“我怎么知道我是谁？”或甚至“我怎么知道我是存在的？”不能依靠经验认为他人是有自体连续性的。当被要求描述他们自己或他们生活中的重要他人时，他们的趋向是模糊的、突然改变话题、具体的或明显的扭曲。26边缘水平的人格结构特征运用原始的防御。因为他们依赖这样古老和全面的机制如否认、投射认同和分裂，但能理解现实在防御方面，当治疗师向病人解释一个体验的原始模式的机制时，边缘性的病人至少会显示一个暂时的反应。而精神病性人格结构的人会变得更不安他们的自体体验可能是完全不一致和不连续的，但没有有关存在的恐惧边缘性的病人可能持续不停地否认精神病理但仍能区分什么是真实或常规的观察自己的病理的能力——至少它的外表给人的印象是一个外部的观察者——是十分有限的。对身份整合、成熟的防御、能够延迟满足、忍受矛盾和模糊等会是什么样的感觉缺少情感上的概念。他们只想要停止伤害或被批评。27对精神病水平病人的治疗——支持性的技术提供心理的安全感：治疗师显示出是值得病人信任的。治疗师永远不能忘记最初的目标是要证实他/她不同于敌对、全能和折磨人的权威的原始形象。必须要更积极地显示出接受病人是在道德上平等的人。包括简单的交流，讨论甚至是他们的最奇怪的症状的创造性和正性方面。精神病性水平的人比其他病人需要更多的情感的自我暴露。对精神病水平的病人做出明确的工作方式的原则是非常重要的。在某些事上愿意站在病人的位置上提供建议。教育病人：教育角色的一个成分是正常化，以减轻患者的不安。传递理解比完全的正确更重要将不安与特定应激联系起来：解释感觉和生活应激而不是防御。当患者显示出情感不安时我们只能等着），至少病人现在足够信任你可以表达未经检查的感觉。第二，可以做一些类似的评论如“你今天看上去比一般的时候更不安”，不要暗示不安的内容是疯狂的。最后，帮助来访者发现什么引起了这种感觉强度，并积极的共情。28对边缘性病人的治疗——表达性的技术保卫界线：用语言表达对照感觉状态：详细的语词化解释原始的防御：解释出现在关系中的原始防御从病人那里得到督导：向病人寻求帮助推动个人和不鼓励退行：在静止中解释：患者从紊乱的强烈情感中后才进行评论尊重反移情反应：从反移情中获得信息，而非患者的谈话内容29广泛性焦虑心理动力学治疗焦虑症起因于被压抑的无意识冲突，所以，焦虑症的心理动力学治疗，就是帮助患者领悟他们的内在心理冲突的根源30广泛性焦虑认知行为治疗（CBT）是一种有较多实证支持的、可进行对照研究的心理治疗方法。首先需要好的治疗关系、正性的预期、温暖等CBT治疗指南中的根本元素：心理教育、自我监控、认知重建、放松训练、暴露担忧、担忧行为控制和问题解决31广泛性焦虑-CBT1、心理教育治疗开始阶段就告知患者有关焦虑和担忧的知识对自己疾病的误解：如认为焦虑最终会变成精神病对自己的情感、躯体反应的误解：如感觉心慌意味着心脏病要发了为什么会产生这些症状了解焦虑障碍的生物-心理-社会因素的医学模式“去特殊化”：告知其症状并非罕见，还有其他的患者也有相同的症状告知治疗原则，使其了解每个治疗策略的目的32广泛性焦虑-CBT2、自我-监控监控首先是一个评估过程，其次也是一种治疗策略通过评估，患者可以识别出自己担心的过程、内容和程度通过自我-监控患者了解自己常用的应对模式，且聚焦于担忧和焦虑可以减轻焦虑的程度每次感受到担心和焦虑时都要进行记录记录：出现焦虑时的情境（包括时间、地点等）以及焦虑的强度。记录的时间单位可以是天或周，也可以以一个情境为时间单位基本元素：担忧开始和结束的时间、地点、促发因素、焦虑的平均程度及最高程度，抑郁程度及担忧的主题33广泛性焦虑-CBT3、对忧虑进行重构GAD患者会过高地预测发生负性事件的可能性，同时又会低估自己处理这些困难的能力。这种认知歪曲会突出患者的危险感和威胁感认知重构涉及：负性自动想法、焦虑预测因子和持续因子负性自动想法是对外在刺激的一种习得性的反应，在很短的时间内发生，几乎不被意识到。负性自动想法中的危险性信息会导致个体焦虑，且焦虑会持续存在甚至逐步升级可用苏格拉底式的提问、角色扮演、意象技术等对负性自动想法进行归类：过度估计、灾难化、全或无（黑或白）对所有的认知歪曲进行工作34广泛性焦虑-CBT4、放松训练可减轻患者与躯体相关的焦虑和担忧使患者有可能去考虑其它的选择性，而不是只聚焦于自己的焦虑放松技术：如瑜伽、超自然冥想、太极等目标：使肌肉放松，从而使患者更加觉察到身体的感受35广泛性焦虑-CBT5、暴露担忧焦虑持续存在的原因可能是因为之前对担忧的处理不充分，这种处理不充分又是因为患者回避了担忧本身故意使自己暴露于引起焦虑的担忧及其相关图像中，并持续这种状态一定的时间目的：使患者去处理这种担忧，并习惯于这种焦虑36广泛性焦虑-CBT6、担忧行为控制不可控制的担忧实际上是为了回避一些更令人难以承受的体验，出现某些担忧行为使其更易于回避那些原初的体验控制其担忧行为可以使他们能够完全体验到原初的担心并对其进行处理通过监控、评估和提问等技术从而使患者发现自己的担忧行为，