小儿危重症的识别-2017-10-22

儿科网在危重症患儿的抢救过程中需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止病情恶化的关键。小儿危重症的识别儿科网儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高。2.无明确的主诉，检查不配合。3.需要仔细观察检查分析得到结论。儿科网二、急危重症的快速识别要点——生命“八征”（体温、呼吸、心率、血压、神智、瞳孔、尿量、皮肤粘膜）儿科网一、危重症患儿与一般患儿的识别1、体温：腋窝温度：正常值为36~37℃。应注意患儿体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状（咳嗽、抽搐等）。休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。（1）是否过高或过低（2）四肢肢端是否温暖（3）体温维持情况儿科网、皮肤：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。一、危重症患儿与一般患儿的识别儿科网、意识状态：凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、瞻望、昏睡、浅昏迷、深昏迷。一、危重症患儿与一般患儿的识别儿科网、呼吸系统：（1）呼吸频率、节律是否规则（2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状呼吸等，呼吸音是否有啰音（3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇（4）是否有呼吸机支持或CPAP支持（5）气管插管（6）痰量、颜色、性质一、危重症患儿与一般患儿的识别儿科网、心血管系统：（1）心率及心律（2）心音，是否有杂音（3）血压、脉压差（4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）一、危重症患儿与一般患儿的识别儿科网各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年龄心律次/分呼吸次/分脉搏;呼吸新生儿120-16040-443:11岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1儿科网、胃肠道：（1）是否有腹胀或肠形（2）是否排便，担保是否带脓血，是否有异味（3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质一、危重症患儿与一般患儿的识别儿科网、瞳孔正常直径3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。一、危重症患儿与一般患儿的识别儿科网、神经、运动系统：（1）前囟是否饱满或凹陷（2）瞳孔反应（3）四肢肌张力高或低（4）对刺激的反应（5）哭声是否尖直或微弱（6）是否有抽搐（全身或局部）一、危重症患儿与一般患儿的识别儿科网二、几种常见危重症状的识别1、休克的识别（1）心率在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。儿科网（2）血压血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则将发生心跳呼吸停止。二、几种常见危重症状的识别儿科网（3）体循环灌注①脉搏评估②皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹③面色：轻：苍白；重：青灰④肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷、近膝、肘、甲床明显发绀⑤毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：1-3秒；重：3秒二、几种常见危重症状的识别儿科网（4）脑脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。二、几种常见危重症状的识别儿科网（5）肾脏尿量，是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是1—2ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。二、几种常见危重症状的识别儿科网尿量每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1～3ml／kg，2天内平均尿量为30～60ml/d，3～10天为l00～300ml／d，2个月250～400ml/d，～l岁为400～500ml/d，～l4岁为800～1400ml/d，＞14岁为1000～1600ml/d。若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400ml，学龄前儿童少于300ml，婴幼儿少于200ml时，即为少尿；每昼夜尿量少于30～50ml为无尿。儿科网、哮喘持续状态的识别（1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。（2）呼吸急促。（3）喘息，呼气性呼吸困难。（4）辅助呼吸肌收缩。（5）肺过度通气。（6）心动过速。（7）出大汗（气道高反应状态）二、几种常见危重症状的识别儿科网、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别（1）呼吸的次数或深度：一旦出现5—6次/分，几分钟内呼吸停止，往往是非肺部疾病所致，提示肺水肿、肺炎、肺不张相关的肺泡萎缩。（2）呼吸力学：①点头状呼吸；②鼻翼扇动，三凹征；③哼声；吸气相延长通常伴有喘息，是胸腔内气道阻塞的特征，如，毛细支气管炎、哮喘、肺水肿和胸腔内异物。二、几种常见危重症状的识别儿科网、心血管功能的识别（1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。（2）皮肤和粘膜的颜色和温度（3）心肺功能的快速识别（评价）（4）呼吸评价：A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放B.呼吸：速率、力学、胸凹、哼声、辅助肌C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。二、几种常见危重症状的识别儿科网、急腹症（1）阑尾炎患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应蛋白明显升高。二、几种常见危重症状的识别儿科网（2）急性肠套叠①患儿阵发性哭闹，间歇安静。②呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。③血便：起病6—8小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。④腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。二、几种常见危重症状的识别儿科网（3）小儿肠梗阻①腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹痛呈持续性、阵发性加剧。②呕吐：胃内容物—胆汁—粪渣。③腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。④肛门停止排气排便。⑤腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。⑥全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。二、几种常见危重症状的识别儿科网、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。三、危重新生儿的识别儿科网、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。3、发热或体温不升：体温超过38℃或体温低于35.5℃，常表示有严重感染、硬肿症的可能。三、危重新生儿的识别儿科网、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激2—3下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。①嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。②意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。③昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。④昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。三、危重新生儿的识别儿科网、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀（1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。（2）皮肤青紫：①生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。②病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。③皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。三、危重新生儿的识别儿科网、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。三、危重新生儿的识别儿科网、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。8、其他：腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。三、危重新生儿的识别儿科网、儿科危急值项目及危急范围2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理（1）高钾血症：大于5.5mmol/l①症状识别：神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，先为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心事颤动，心脏停搏于舒张状态，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，Q—T间期延长，随后出现QRS波群增宽，P—R间期延长。可出现代谢性酸中毒。四、临床检验危急值的识别儿科网②处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。四、临床检验危急值的识别儿科网（2）低钾血症：①症状识别：血钾小于3.5mmol/la.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。d.心悸，心律失常。e.心电图显示Q—T间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波