13 颅内压增高和脑疝

第二十七章颅内压增高病人的护理护理学院朱姝芹[e-mail]本章学习目标能说出颅内压的概念、正常值熟悉颅内压增高的病因及诊断检查掌握颅内压增高的临床表现、处理原则及脑疝的急救措施能运用护理程序对颅内压增高的病人进行护理第一节颅内压增高一、概念颅脑：颅骨+颅内容物（脑组织、血液、脑脊液）颅内压(intracranialpressure,ICP)：是指颅内容物对颅腔所产生的压力正常值：成人：70~200mmH2O儿童：50~100mmH2O持续超过200mmH2O时称为颅内压增高(intracranialhypertension)二、颅内压的调节与代偿颅内压可有小范围波动，与血压和呼吸关系密切当颅内压低于0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液分泌增加，吸收减少当颅内压高于0.7kPa(70mmH2O)时，脑脊液分泌减少，吸收增加颅内体积/压力关系曲线三、颅内压增高的类型一.根据病因分类：1、弥漫性颅内压增高：颅内分腔不存在压力差，不易发生脑疝2、局灶性颅内压增高：颅内分腔存在压力差，易发生脑疝二.根据病变发展的快慢不同：1、急性颅内压增高：颅脑外伤、脑出血、SAH2、亚急性颅内压增高：恶性肿瘤、中线部位肿瘤3、慢性颅内压增高：良性肿瘤、慢性硬膜下血肿四、病因颅内容物体积或量增加颅腔容积缩减颅内容物体积或量增加脑体积增加：如脑水肿脑脊液增多：如脑积水脑血流量增加颅腔容积缩减占位性病变：颅内血肿脑肿瘤脑脓肿等先天性畸形：狭颅症颅底凹陷症等大片凹陷性骨折五、颅内压增高的后果1、脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡2、脑移位和脑疝3、脑水肿4、库欣（Cushing）反应（颅高压危象）5、胃肠功能紊乱及消化道出血6、神经源性肺水肿六、临床表现颅高压“三主症”：头痛呕吐视神经乳头水肿其他表现：意识及生命体征的改变复视、癫痫、头颅增大等七、诊断检查临床表现头颅X线摄片CT、MRI脑血管造影/数字减影血管造影(DSA)腰椎穿刺颅内压监护谨慎！八、治疗原则之非手术治疗一般处理–密切观察T,P,R,Bp,Pu,Co。–适当补液，量出为入，注意电解质酸碱平衡。–防止胸腹压骤然增高，通便止咳。–保持呼吸道通畅。脱水治疗–限制入量–利尿性脱水–渗透性脱水常用口服药物乙酰唑胺氨苯蝶啶呋塞米(速尿)50％甘油盐水溶液常用注射制剂20％甘露醇250ml，IVD，2-4次/日；20％尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200ml，IVD，2-4次/日；呋塞米20-40mg，IM或IVP，1—2次/日；浓缩2倍的血浆100-200ml,IVD或20％人血清白蛋白20-40ml,IVD。快速滴注激素治疗冬眠低温疗法：降低脑代谢率，防止脑水肿。辅助过度换气：PC02↓PO2↑。抗感染对症治疗：镇痛，镇静，抗癫痫吗啡、哌替啶类╳八、治疗原则之手术治疗占位性病变——手术切除脑积水——脑脊液分流术第二节脑疝brainhernia概念颅内压增高时可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干、血管和神经，产生相应症状和体征称为脑疝（brainhernia）。它是颅内压增高最严重的后果。分类小脑幕切迹疝：海马回、钩回经小脑幕切迹被推向幕下，又称颞叶钩回疝枕骨大孔疝：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内，又称小脑扁桃体疝大脑镰下疝：扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，又称扣带回疝临床表现—小脑幕切迹疝颅高压症状–剧烈头痛–烦躁不安–生命体征改变瞳孔改变进行性意识障碍对侧肢体瘫痪临床表现—枕骨大孔疝缺乏特异症状，易被误、漏诊剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直生命体征紊乱出现较早，病人可在谈话中突然呼吸心跳停止而死亡，意识障碍出现较晚。诱因：剧咳、挣扎、腰穿等。处理原则快速降颅压急症手术姑息性手术：–侧脑室体外引流术–脑脊液分流术–减压术第三节护理护理措施一般护理防止颅内压骤然升高的护理脱水治疗的护理脑室引流的护理脑疝的急救与处理一般护理体位：抬高床头15~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿吸氧：改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量饮食与补液：神志清醒者给予普食，成人每日输液量控制在1500~2000ml，尿量不少于600ml，注意防止水、电解质紊乱做好生活护理，保护病人，防止外伤病情观察病情观察意识状态：意识障碍分级法、Glasgow昏迷评分瞳孔观察：双侧瞳孔是否等大等圆，有无突然变化，鉴别脑疝及用药引起的瞳孔散大生命体征观察：体温、脉搏、呼吸、血压是否有头痛、呕吐及视力障碍防止颅内压骤然升高的护理休息：卧床休息，避免情绪激动保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，定时翻身、拍背，防止肺部并发症避免剧烈咳嗽：可导致腹腔压力骤升而导致脑疝保持大便通畅，避免用力排便及时控制癫痫发作处理躁动脱水治疗的护理是降低颅内压的主要方法之一。主要有高渗性脱水剂甘露醇和利尿性脱水剂速尿。护理–定期监测电解质及血糖–合理安排时间间隔，按医嘱定时使用–脱水治疗期间，及时准确记录出入量–停药前应逐渐减量或延长给药时间–甘露醇应快速滴入脑室引流的护理引流管的位置：妥善固定，保持高度差10~15cm引流速度及量：早期引流宜慢，每日引流不超过500ml保持引流通畅：及时检查，避免扭曲、折叠观察并记录脑脊液的颜色、量及性状严格执行无菌操作原则，每日更换引流袋拔管：引流一般不超过5~7天，术后一般为3~4天脑疝的急救与护理一旦发生脑疝，情况非常紧急，应做好如下处理–快速静脉输入甘露醇或速尿等强力脱水剂–保持呼吸道通畅并给氧–准备呼吸机防止呼吸骤停，并通知麻醉科插管–密切观察呼吸、心跳、瞳孔等的变化–紧急做好术前准备工作，准备随时手术