脊髓损伤的社区康复训练与服务

脊髓损伤的社区康复训练与服务周利萍脊髓损伤定义：脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失（包括感觉、运动、自主神经、二便控制等）所致的综合征。病因：外伤如交通事故（21.81%）、高处坠落（41.31%）、打击伤或砸伤（16.71%）、高坡跌下或滑到（14.61%）、运动损伤（如跳水，占2.78%）炎症变性肿瘤血管病变先天因素四肢瘫：脊髓颈段损伤，导致四肢的运动与感觉功能的损害和丧失。涉及上肢、躯干、大腿、及盆腔脏器的功能损害，但不包括臂丛病变或椎管外周围神经损伤。截瘫：脊髓胸、腰或骶段的损伤，导致躯干、盆腔脏器和下肢运动和感觉功能损害或丧失。本术语包括马尾和圆锥的损伤，不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。损伤程度1.完全性损伤：损伤神经平面以下感觉与运动完全消失。不存在骶段保留2.不完全性损伤：损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能。存在骶段保留主要功能障碍运动功能丧失（瘫痪）感觉障碍体温控制障碍大小便功能障碍肌痉挛关节挛缩疼痛心理障碍性功能障碍并发症压疮呼吸功能障碍肺部感染肺不张尿路感染尿路结石肾功能不全直立性低血压深静脉血栓社区康复目标综合应用现代和传统医学手段以及社区所能利用的各种资源，充分调动患者残存的肢体和器官的功能，代偿所丧失的功能，减轻或消除功能障碍；帮助患者最大限度地恢复生活能力和劳动能力，提高生活质量，过一种接近正常或比较正常的生活，使他们能重返社会，达到“全面康复”。一般应当按损伤节段制订康复目标训练计划制定训练计划的基本原则全面了解病史以脊髓损伤患者所存在的问题为中心制定全面计划需要康复对象、家庭、社区的共同参与计划应具有安全性、可行性对于不完全性脊髓损伤患者，应尽量使损伤平面以下的各种功能得以恢复。对完全性脊髓损伤，则以代偿性功能恢复为主制定训练计划不同平面脊髓损伤患者的社区康复目标和训练计划的制订下颈段（C5-T2）训练目标训练措施争取上肢活动能力的恢复（进食）上肢的肌力训练预防关节挛缩畸形关节活动度训练能自己翻身坐起翻身起坐训练能保持坐位和双手支撑下的平衡坐位训练能完成床、轮椅、坐便器间的转移转移训练能自己穿脱衣服穿脱衣服训练可依靠轮椅恢复活动能力轮椅操纵训练自己管理二便，保持清洁卫生二便管理训练胸段（T3-T12）训练目标训练措施达到轮椅上的全部生活自理生活自理训练依靠长腿支具在平行杠内的步行治疗性步行可后轮平衡和上下马路沿，可外出高级轮椅训练腰段（L1-L5）训练目标训练措施依靠长腿支具和腋杖在室内的步行实用行步行训练为独立外出打好基础安全跌倒爬起训练为独立外出活动打好基础上下楼梯训练恢复家庭和社会活动家内或社区内步行康复训练1.翻身C6损伤患者从仰卧位翻身到俯卧位依靠自己上肢甩动时产生的一种惯性右侧翻身训练方法：1）头、肩向左侧前屈，双上肢伸展向左侧甩动；2）双下肢交叉，将左下肢置于右下肢上，头、肩向前屈，双上肢迅速从左侧甩向右侧，呈右侧卧位；3）进一步使右肩向后方移动，借助上肢的惯性使躯干和下肢翻成俯卧位，左前臂支撑；4）右肩后拉，两侧前臂同等负重C7损伤患者从仰卧位翻身到侧卧位用腕关节残存的肌力训练方法：在患者的床尾端设置一个吊带，翻身时将患者左前臂套在吊带中，右肘屈曲，同时伸展手腕至床垫边，左臂拉住吊带，身体重心移至支撑的右臂，左臂松开吊带后，伸展置于身后支撑身体，伸展右臂，双臂的共同支撑力向前移动双手，使重心移到腿上，依靠右臂伸直的力量使身体右倾，以背屈的右手腕钩在右膝下，屈曲右腿，此时面向右侧，靠右侧倾斜。拉动左腿并屈曲、交叉至右腿上左前臂在床垫上支撑体重，躯干放低呈右侧卧位胸腰段脊髓损伤的患者直接利用上肢、肘、手的支撑完成向一侧的翻身动作。2.坐位训练“长坐位”：坐位时髋关节屈曲90°，双手支撑床面，膝关节完全伸展（1）平衡训练一只手抬起，另一只手支撑两只手抬起“长坐位”，接、投球活动自动态和他动态的平衡训练（2）支撑训练颈7以下脊髓损伤患者：双上肢伸直、双手支撑床面，进行抬臀训练（3）移动训练训练支撑向前方移动：患者作于床上，双腿伸直，双手放在身后支撑床面；双手用力支撑，臀部抬离床面并向前移动训练支撑向侧方移动患者作于床上，双腿伸直，双手放在身体两侧支撑床面；双手用力支撑，臀部抬离床面并一侧移动3.站立训练坐位转变成站立位：锁定膝关节，然后由他人帮助或借助臂力扶持他物站起来（1）依赖轮椅和翻身动作完成由坐位向站立位的转移（2）站立的平衡训练腰段以下损伤站立位的平衡训练：根据髋关节的控制能力决定是否利用长腿支具训练站立的平衡颈7-8损伤患者的平行杠内站立训练：站立前得准备：当患者在轮椅上支撑前移，足跟落地后，训练人员两腿分开，双手放在患者的腰或臀部，此时患者双臂抱住训练人员颈部，头自然转向一侧协助站起：以患者双下肢为支点，训练人员用自己的双膝将患者双下肢抵住后向前拉起，直立，身体负重点在双脚上双手扶杠：训练人员用手向前托住患者臀部，使之伸展躯干、双肩，双手扶杠身体平衡、站立：训练人员在患者身后，一只手在患者臀部以一定的力使髋关节伸展，另一只手协助患者伸展躯干，达到身体在平衡状态下站立（3）胸段，特别是下胸段脊髓损伤的脊髓损伤患者在长腿支具和拐杖的支持下进行站立训练4.转移训练（1）利用滑板转移将固定好的轮椅放在与床呈30°角的位置，滑板架在床和轮椅之间，患者以一系列支撑动作向床移动（2）侧向或直角转移直角转移：轮椅置于床边30cm处，与床呈直角，固定轮椅，双手放在扶手上，用力向上撑起，同时进行移动向前至床上侧向转移：轮椅放置在与床呈30°角的位置并固定好，患者从右侧转移时，右手在床上支撑，左手支撑在轮椅扶手上，支撑起躯干，向前、左侧方向移动至床上步行或驱动轮椅训练颈5-7损伤患者：平行杠内站立训练颈7-胸5损伤患者：平行杠内步行训练胸6-9损伤患者：治疗性拐杖步行训练胸10-腰1损伤患者：室内功能性拐杖步行训练腰3-5损伤患者：社区内的功能性步行训练摆至步：患者站立，双手抓杠后向前滑至超出双脚前部15cm左右，握紧平行杠，身体前倾，头部、肩部与双手在同一垂直水平上，然后用力撑起身体并使双脚离地，身体向前摆动至双脚落在双手的稍后方摆过步：患者站立位，双手抓杠后向前滑至超出双脚前部15cm左右，握紧平行杠，身体前倾，头部、肩部与双手在同一垂直水平上，然后用力撑起身体并使双脚离地，身体向前摆动至双脚落在双手支撑点的稍前方四点步：患者一手沿平行杠前移约15cm（第一点）；然后重心移到同侧腿上，另一侧腿向上提起并向前摆动15cm左右（第二点）；再后另一只手前移15cm使两手平齐（第三点），并使已摆出的腿持重；接下来后面的腿再向前摆15cm以上（第四点），并为下一轮动作的一手沿平行杠前移作好准备安全跌倒和重新爬起来的训练安全跌倒训练：站立位时将双拐轮流前移，移动双拐至躯干和髋关节屈曲时，手掌可触及在垫子上为止。一只手用拐杖保持平衡，另一只手放开拐杖，支撑在地面上将双拐轮流前移，当屈髋到一定程度时，迅速将双拐扔掉，双手向前呈降落伞状伸出触地支撑身体吧并向前爬，使身体成俯卧状着地重新站起的训练患者身体俯卧位，踝关节背屈拐杖下端先前，置于体侧适宜位置用双手臂将上身撑起并尽力收缩腹肌、屈髋，双手逐渐后移，直到双手接近双脚时，改用另一只手支撑地面，另一只手抓住拐杖把柄并使之支撑于地面待这个拐杖能支持住身体后，再用另一只手将拐杖把柄抓住，使之支撑地面，直到用双拐将上身撑起将双拐逐渐后移，重心移至双脚位置后，患者能成直立的站位驱动轮椅训练后轮行驶平衡训练轮椅翘起时小轮离地，后轮着地：患者在大约10点处握住驱动环，向后方转动后轮，在快速向前推时，惯性会使前轮离地翘起保持轮椅后轮的平衡前后转动后轮及自身头部和肩部的位置调整平衡后轮平衡时行进、转弯轮椅上下路沿行走上路沿依靠轮椅后轮的支撑力翘起前轮，向前用力驱动轮椅将前轮跨上路沿，此时患者身体前倾，再向前用力驱动轮椅，后轮跨上路沿下路沿轮椅后轮在靠近路沿处，患者身体前倾，缓慢平稳向后倒退上下台阶的训练上台阶训练患者脚尖位于台阶边缘平衡站立位，上阶梯时依靠两侧的扶手或拐杖，通过双上肢的支撑力将臀部向后抬起，双下肢向前摆动，双脚达到上一级阶梯时，伸展躯干、髋关节，平衡身体下台阶训练患者平衡站立，依靠两侧的扶手或拐杖作支撑动作，提起双脚向前摆动至下一级台阶，双脚着地后立即过伸髋关节，肩部向后，保持身体平衡进食训练对脊髓损伤患者来说颈4及以上的损伤：依靠他人颈4以下的损伤：自行完成进食动作穿脱衣物训练四肢完全瘫痪：依赖他人穿脱衣物双下肢脊髓损伤的患者，能翻身，在训练后穿脱上衣是不成问题的，还可以用手系各种扣子洗漱训练如厕训练日常家务训练参加社会生活训练转介服务